葛根汤治疗皮疹两例成败分析

李 悦，吕 妍

（1.天津市和平区中医医院，天津 300050；2.天津医科大学总医院，天津 300052）

葛根汤始载于《伤寒论》，其原文如下:“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。葛根四两、麻黄三两（去节）、桂枝二两（去皮）、生姜三两（切）、甘草二两（炙）、芍药二两、大枣二十枚（擘）。上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，覆取微似汗，馀如桂枝法将息及禁忌［1］。”

笔者运用葛根汤治疗两例皮疹患者，一例疗效满意，一例效果欠佳，今总结记录于此，供同道指正、参考。

病案1 荨麻疹

患者，男，43 岁，天津市人，2020 年5 月14 日就诊。主诉:身瘙痒伴泛起风团间作10余年，加重4个月。患者10 余年前无明显诱因出现浑身瘙痒伴泛起风团，发无定处，翌日即消。曾先后就诊于多家医院，均诊断为“荨麻疹”，间断口服“西替利嗪”“氯雷他定”等药，症状时发时止、时轻时重，迁延不愈。4个月前无明显诱因浑身瘙痒伴风团发作较前加重、频繁，每日发作，入夜尤甚。为求进一步中医药治疗就诊于我处。既往体健。现症见:身痒时作，抓后泛起风团，游移无定处，每日入夜尤甚，无发热、汗出、恶风寒等症，未诉明显其他不适，纳可，小便尚调，大便黏，夜寐欠安。舌淡有齿痕，苔白，脉弦。此风寒闭表，郁遏营卫。西医诊断:荨麻疹，中医诊断:风团——营卫失调。“其在皮者，汗而发之”，治宜辛温发散，开通玄府以驱邪外出，方予葛根汤，处方如下:葛根30 g，生麻黄10 g，桂枝10 g，生姜20 g，炙甘草10 g，白芍10 g，大枣10 g，颗粒剂5付（10袋），每次1袋，嘱避风寒，药后温覆以期微汗出，勿大汗淋漓。若不汗，2小时后再服药一次，将息如前，若仍未得汗出，2小时后可再服药一次，如此，一昼夜可服药3付（6袋），以求微汗出。日后随访得知，服1付药后遍身微汗，风团未起，瘙痒未作，自行将5付药服完（每日一付，早晚分服），后随访数次，瘙痒伴风团均未复发。

按：此患者何以不遵仲景“以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”之旨，以“桂枝麻黄各半汤”或“桂枝二麻黄一汤”来治疗？因患者病势迁延竟十余年之久，可见正气不足，无力鼓荡气血，一鼓作气以逐邪外透，故瘙痒伴风团等症时发时止、时轻时重。且舌质淡有齿痕，大便黏，亦可佐证脾胃不足，正气亏虚。葛根汤中寓桂枝汤之意，桂枝、甘草辛甘以化阳，芍药、甘草酸甘化阴，姜、草、枣养脾胃以扶正气，诸药合用，燮理阴阳，调和营卫，扶正驱邪，实乃安内攘外之良剂。再以葛根配麻黄，“轻可去实”，辛温解表，发散风寒，疏通经络。所以葛根汤养正之力不弱于桂枝汤，驱邪之力高于桂麻各半汤及桂枝二麻黄一汤，故此处选用葛根汤。

方后注不可忽视。医圣张仲景在葛根汤的方后注中，明确指出“覆取微似汗，馀如桂枝法将息及禁忌”。国医大师李士懋将“桂枝法”概括总结为“辅汗三法”，即啜粥、温覆、频服（可约合两小时服一次）。笔者在临床使用麻桂剂（葛根汤、桂枝汤、麻黄汤等）时体会到，若要发汗驱邪时，需配以“辅汗三法”，或“辅汗二法”（不须啜粥），一般皆可汗出，若未予“辅汗三法”则多无汗出。所以，此案嘱患者服葛根汤后需温覆，若不汗，需频服（两小时服一次），以期“遍身絷絷，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。

此患者远期效果如何，尚未可知。余以为应进一步温建中焦，扶助正气，使“正气存内，邪不可干”，其慢性荨麻疹方可痊愈。

病案2 湿疹

患者，男，70 岁，河北省人，2020 年5 月18 日就诊。主诉:身泛起红色斑丘疹伴瘙痒间作10 余年，进行性加重1周。患者10余年前皮肤泛起红色斑丘疹伴瘙痒，躯干即四肢皮肤均可见，部分皮肤可见渗出，曾就诊于当地医院，诊断为“湿疹”，经输液（具体用药不详）治疗后好转，因平素嗜好烟酒，终未痊愈，每于症状加重时，自行外用“派瑞松”“糠酸莫米松”等药。1 周前红色斑丘疹伴瘙痒进行性加重，外用“派瑞松”治疗未见明显改善，为求进一步中医药治疗就诊于我处。既往高血压、冠心病、脑梗死等病史。现症见:浑身遍发红色斑丘疹，瘙痒难耐，背部尤甚，两手手掌及指缝可见粟粒样小水泡密布，无发热、汗出及恶风寒等症，未诉明显其他不适，纳可，二便调，夜寐欠安。舌淡暗苔白滑，脉浮滑。西医诊断:湿疹，中医诊断:湿疮——邪郁肌表。邪郁肌表，正邪交争，故疹发身痒，脉象浮滑。治以解表驱邪并“解诸毒”（《神农本草经》载葛根可解诸毒），使邪祛正安。予葛根汤化裁，处方如下:葛根30 g，生麻黄10 g，桂枝10 g，生姜10 g，炙甘草10 g，白芍10 g，苍术15 g，蝉蜕10g，4付，水煎服，服法及注意事项如前（见病案1）。当日下午回家至晚上睡前，连服两次，夜间微汗出，次日晨起，疹落痒减，继服此方（早晚一次），旋即斑疹伴瘙痒加重，四付药尽，未见明显改善而转就他医。

按：回想此案，初诊即判断失误。脉象浮滑，固然邪正交争剧烈，但郁热之象昭然若揭，若徒用辛温无异于抱薪救火。葛根汤还当以“脉阴阳俱紧者”为妥。患者平素嗜好烟酒，仲景“酒客不喜甘”之告诫竟充耳不闻。“桂枝下咽，阳盛则毙”，此患者未致其它“坏病”，实属万幸。若当初治以“桂枝二越婢一汤”，外解内清，酌加行气化湿之品，以化内里久积之湿、透湿中郁闭之热，或许疗效迥然。