理筋手法治疗非特异性下腰痛研究进展

黄昭志，周红海，陈龙豪，钟 仲，杨 钦

（广西中医药大学骨伤学院，广西 南宁 530200）

非特异性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）指排除已知疾病或病理变化所导致的腰骶部疼痛的疾病，由于患者的症状与实验室检查及影像学表现之间没有必然的关联性，临床探测不到确切的组织病理学结构改变以说明其病因，故称为“非特异性下腰痛”［1］。其病程波动大，疗效不确切，费用高，对患者的生活及工作造成巨大负担［2］。治疗NLBP常用方法有运动、牵引、手法、针灸针刀、中药、理疗、微创手术等，中医理筋手法治疗NLBP 有良好效果，现将近年来理筋手法治疗非特异性下腰痛研究相关文献综述如下。

1 中医对NLBP基本认识

NLBP 在中医属于“筋伤-腰脊痛”，其基本病机为“筋脉痹阻，腰府失养”，认为内因乃肾精气亏虚，腰府失其濡养、温煦，加之风、寒、湿、热等外邪因肾虚而乘，筋脉拘急，经络不畅所致，即为“不通则痛”“不荣则痛”；外因多为跌扑闪挫，经络气血运行不畅，气血阻滞不通所致，其他如心理因素，矢志伤肾，郁怒伤肝，忧思伤脾，皆致腰痛［3］。理筋手法以“病在筋，调之筋”理论为指导，能疏通经络、调整阴阳、活血化瘀、消肿止痛、滑利关节。

2 与“筋伤”相关的NLBP病因及病理改变

2.1肌肉病变 肌肉问题是诱发NLBP 疼痛的重要原因。NLBP 患者椎旁肌病变在组织学上表现为肌纤维中慢肌纤维所占比例明显减少［4］及Ⅱ型肌纤维比例减少、增粗，延长的肌肉容易痉挛、疲劳，而长期疲劳可导致腰背肌慢性损伤，核心肌群延迟激活［5］，使得剩余正常腰背肌痉挛加重，腰椎屈曲松弛现象缺失，形成恶性循环［6］。研究发现慢性腰痛患者腰大肌、多裂肌和直立脊柱肌肉量相对减少，且减少程度与病程呈正相关［7］。综上所述，NLBP 患者椎旁肌在组织学上存在肌纤维比例改变，导致肌肉易疲劳，肌腰椎屈曲松弛现象缺失，两侧肌肉不协调，并伴有椎旁肌痛阈值降低、核心肌群激活异常、肌肉量下降等。

2.2骨盆及腰椎力学结构改变 从骨骼-肌肉层面分析，与NLBP相关的因素包括腰椎生理状态与结构的破坏、椎旁肌肉结构的改变、脊柱-骨盆生理曲度的变化、骨盆倾斜度的改变等。高明月等［8］认为髋骨及骨盆三维空间稳定性与非特异性腰痛NLBP 具有显著的相关性，髋骨闭孔大小（OFS）、骨盆旋转角（PRA）、骶骨倾斜角（SS）三者均异常时提示腰痛发生率明显提高。而兰冠仪等［9］则发现，与健康人相比，青少年NLBP 患者骶骨倾角（SA）显著增大，矢状面平衡指数（T/L）减小，腰椎倾斜角（INA）减小。

2.3局部水肿及循环障碍 有学者［10-11］认为疼痛并非肌痉挛造成，而是痉挛后局部缺血诱发，腰椎旁肌被肌膜包成封闭的筋膜室，局部肌细胞肥大引起筋膜室内压升高，导致腰背筋膜下间隙消失，或当椎旁肌受到损伤时，反射性地出现血管痉挛、静脉性充血，充血会加重血管内液体成分和细胞成分渗出，渗出、出血导致组织的压迫，产生制痛反应［12］。长时间的肌肉血液循环障碍，疏松脂肪组织变性，继发神经组织水肿，水肿又导致受累神经的微循环障碍，造成更加广泛的神经损伤，形成压迫-缺血-水肿-压迫的恶性循环，即使解除压迫，神经根水肿也不会马上消失，水肿持续可继发神经内纤维化，使得神经压迫被解除后其功能仍难于恢复［13］，导致腰部酸痛长期存在。

2.4局部炎症 有研究认为脊神经主干受刺激介导的炎症如腰肌劳损、腰肌筋膜炎等“软组织无菌性炎症”是NLBP 的重要原因［14］。患者肌肉紧张、小血管受压，代谢产物蓄积刺激局部产生无菌性炎症，炎症刺激神经产生疼痛。另外椎间盘髓核突出后，髓核组织会产生自身免疫反应，释放磷酯酶A2、IL-1、IL-4 和PGE2等炎性介质，刺激周围的伤害感受器而引发持续性、静态的腰痛［15］；椎间盘在损伤或修复过程中会产生白介素（LF）等炎症因子［16］，而这些化学物质与神经末梢接触就会导致所支配区域出现疼痛。

3 理筋手法治疗NLBP的机制

目前针对理筋手法治疗NLBP的机制尚不明朗，已经得到大部分学者认可的学说主要包括以下方面:①放松肌肉及软组织，改善肌力；②改善局部血液循环；③减轻局部炎症及外周镇痛作用；④调整骨盆及腰椎力学结构。

3.1放松腰椎旁痉挛的肌肉及软组织，改善腰部肌力

3.1.1手法可放松腰椎旁痉挛的肌肉及软组织 谭涛等［17］引入肌电F 波波幅的研究，发现手法可以降低脊髓前角细胞的兴奋性，降低肌电F 波波幅及时限，提高痛阈值，减弱牵张反射等，认为恰当的手法可以充分放松腰部肌肉，足够的力度、反复碾压可提高椎旁肌肉的兴奋性，引起反射性肌肉松弛，故手法有着良好的即时松解、缓解疼痛作用。大量临床研究［18-21］亦证实，按、推、揉捻、、戳等理筋手法治疗可有效松解腰部肌肉痉挛，进而提升腰椎活动度、改善功能障碍。宋山峰［21］使用点、揉、弹、拍等手法治疗72 例非特异性下腰痛患者，并进行了3个月随访，发现患者屈伸肌肌力、腰椎活动度明显改善，证实手法可改善软组织痉挛、恢复肌力。

3.1.2手法对腰背部肌力、腰椎力学结构的影响目前关于手法治疗NLBP 影响腰背伸肌肌力的研究较少，而针对腰椎间盘突出症、颈椎病手法治疗的研究可能给NLBP 的研究带来一定的启示。周楠等［22-25］分别研究手法对腰椎间盘突出症患者腰背伸肌的生物力学特性和颈椎病患者颈部肌群力学性能，得出、揉、按等手法可以改善肌群收缩力量、做功效率以及协调能力，有利于恢复肌群的生物力学性能。王波［26］发现理筋手法治疗NLBP 后，随着疼痛缓解、恢复屈伸肌群力学平衡，患者腰骶角、腰椎前凸角明显改善，腰椎稳定性得到增强。

3.2促进血液循环以促进损伤修复 王荷琴［25］发现、揉、点、按、弹拨等松解手法治疗NLBP 后全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原和血小板聚集率均显著降低，证实松解理筋手法促进了NLBP患者的血液循环，利于软组织损伤修复。结合传统研究［27］，手法作用于软组织，使血管壁有节律地被压瘪、复原，恢复血管壁的弹性功能使静脉回流顺畅；手法所产生的热效应也使局部血流加速，消耗和清除血管上的脂类物质、减缓血管的硬化；另外手法可以促使毛细血管扩张、开放储备态毛细血管以增加血流量，改善局部组织的供血和营养［28］。

3.3减轻炎症反应，产生外周镇痛作用

3.3.1手法后局部致痛物质（单胺类物质及P 物质）的减少 存在于外周组织的单胺类物质如5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NA）、多巴胺（DA）等均是强烈致痛作用的外周生物活性物质。王程等［29］通过损伤局部、阿是穴推拿，发现体内血浆中5-HT、NA 和DA 含量均有显著下降，兰小春等［30］还发现此过程可使尿和唾液中单胺类含量升高，而血液中单胺类含量下降，推测将积聚在伤痛处的单胺类致痛物质带走，从而达到镇痛的作用，有动物实验［31］也通过阿是穴点按手法证实了这一点。

P 物质（substance P，SP）属速激肽，广泛分布于神经系统和周围组织内，在周围神经系统中是致痛物质［32］。目前尚未有手法治疗NLBP 后P 物质改变的研究报道，但是众多学者研究了手法治疗腰椎间盘突出症外周血浆中P 物质的变化，如张仕年等［33］通过以四指推法治疗腰椎间盘突出症，发现治疗后外周血浆中P 物质含量及疼痛指数明显下降。陈汴生等［34］发现平乐郭氏合力推按法亦有相同效果。

3.3.2促进镇痛递质β-内啡肽释放 β-内啡肽（β-Ep）含量在慢性疼痛患者血中水平较低［35］，在相应的压痛点进行按压后获得镇痛效应时，患者血和脑脊液中的β-Ep含量升高，其镇痛效应与升高幅度呈正相关，提示推拿产生镇痛作用可能与β-Ep升高有关［35］；吴山［36］发现在接受脊柱推拿数分钟后，患者血浆中的内啡肽含量上升；国内学者［27，29］研究发现，在疼痛局部或阿是穴进行点按、踩跷后获得镇痛效应时，患者血浆和脑脊液中的内啡肽含量升高。

3.3.3抑制RhoA/ROCK 激酶信号通路 抑制RhoA/ROCK激酶信号通路RhoA及ROCK的活化是肌肉产生慢性疼痛的关键［37-38］，慢性软组织损伤患者的RhoA 及ROCK 水平均明显高于正常水平，在局部无菌性炎症中，大量炎性反应细胞的浸润产生了大量刺激性物质，其中RhoA 存在大量表达［39］。程国杰等［40］发现施腰大肌揉法后外周血RhoA、ROCK 蛋白水平均有所下降，提示手法可能是通过抑制机体RhoA/ROCK激酶信号通路而发挥止痛效应。

3.3.4其它外周镇痛作用 有学者［41-42］发现实施推拿重按手法时周围灰质（PAG）灌流液中NE、DA及其代谢产物二羟苯乙酸（DOPAC）含量均明显下降。李雁林等［42］通过手法治疗腰脊神经根炎症，得出揉、拨手法可以降低IL-1β 水平、改善前列腺素PGE2含量从而缓解疼痛。CRANE 等［43］证实推拿可以减少周围循环中TNF-α 和IL-1β，降低热休克蛋白（HSP27）磷酸化，从而减轻细胞的压力，促进肌肉损伤修复。

4 理筋手法治疗NLBP的临床运用

针对NLBP“筋伤”的原因，理筋手法对NLBP 有良好的疗效。曹华［44］将50例NLBP患者分为对照组和治疗组各25 例，对照组采用局部干涉波治疗，治疗组加用麦肯基手法治疗，连续治疗10 d 为1 个疗程；结果治疗组魁北克腰痛障碍量表（QBPDS）、VAS评分改善程度均显著优于对照组（P＜0.05），其总有效率为92.0%，对照组为80.0%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。王波［26］将符合纳入标准的60 例患者，随机平分为治疗组（理筋手法治疗）和对照组（针刺治疗），两组治疗后VAS 及ODI 评分显著降低（P＜0.05），治疗组总有效率为93.33%，对照组为73.33%，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。程国杰等［40］将腰部慢性软组织损伤患者70 例分为对照组和观察组，对照组予以复方氯唑沙宗及功能锻炼，观察组在对照组治疗方案基础上加用松筋止痛推拿手法，两组均连续干预14 d，观察组治疗后负性情绪下降的趋势大于对照组（P＜0.05），故认为理筋手法可明显改善慢性软组织损伤患者负面情绪。贾佃萍［18］分析60 例患者，分别行宫廷理筋术和针刺治疗，首次治疗后手法组NRS 评分为3.00（2.00～4.25）分，针刺组为4.00（2.75～5.00）分，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；随访期推拿组NRS 评分为3.00（1.75～3.00），针刺组为4.00（2.75～4.00），两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。故认为理筋手法治疗NLBP可较快缓解疼痛，且疗效能在治疗后维持1个月，即时效果、维持疼痛缓解等均优于针刺治疗（P＜0.05）。袁仕国等［45］分析了82 名NLBP 患者，根据MRI 中Modic 改变分组，发现经手法治疗后Modic 0、Ⅰ型比ModicⅡ、Ⅲ的ODI 评分减小更明显（P＜0.05），故认为Modic 改变是影响临床疗效的原因之一，手法治疗Modic 0、ModicⅠ型NLBP 比ModicⅡ、Ⅲ型的近期疗效更好。

5 结 语

中医理筋手法治疗NLBP 的机制涉及生理、生化、电生理、生物力学等方面。目前关于手法治疗NLBP 的机制研究主要集中在腰椎活动度、痛阈、表面肌电指标、人/动物血清中单胺类物质、P 物质、β-内啡肽等方面。

研究中存在的不足之处是:①目前针对人/动物血清观察指标中单胺类物质、P 物质、β-内啡肽研究只是观察其表达水平的变化，尚未能详细阐明其缘由；②手法治疗NLBP 的机制复杂，手法的治疗机制可能是只起到综合作用，但相关研究只能说明某项指标的表达情况，缺乏研究反应的整体过程，各种机制之间的关联尚未得到阐明；③临床研究中大部分手法缺乏统一的标准，针对手法治疗的力度、时长、施术部位研究缺失，并且不同手法之间的疗效区别也需要进一步关注；④实验动物模型与临床的符合程度还存在巨大差异性，目前尚无可靠的NLBP动物模型。今后，应运用现代科学技术手段，将理筋手法治疗慢性NLBP的研究更加规范化和系统化，为其临床治疗提供更广泛的理论及实验依据。