血氨与血清色氨酸联合检测在急诊老年肝性脑病患者中的诊断价值

刘京鹤，马剡芳，常宇飞

首都医科大学附属北京地坛医院急诊科，北京100015

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是急诊科常见的一类由肝功能失代偿后所导致的精神障碍[1-2]，临床表现以昏迷，以及意识、性格和行为改变为主，与其他类型精神障碍症状相似，若诊疗不及时，将严重影响患者预后[3]。目前，血氨水平和肝功能指标是临床诊断HE 的主要依据，但敏感度较低，容易发生漏诊和误诊[4]。研究[5] 发现，HE 患者除血氨代谢紊乱外，也有血清色氨酸的变化，故临床联合检测血清色氨酸有助于HE 的诊断。本研究通过比较HE 患者和其他类精神障碍患者的血氨和血清色氨酸水平来探讨其联合检测在HE 中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年9月—2018年9月来首都医科大学附属北京地坛医院治疗的老年精神障碍患者156 例，根据是否患有HE 分为观察组（HE 患者）和对照组（非HE 患者），每组78 例。观察组患者均符合中华医学会肝病学分会2013年制定的《中国肝性脑病诊治共识》中HE 的诊断标准[6]，皆为HE 所致的精神障碍。观察组男性52 例，女性26 例；年龄为62～81 岁，平均年龄为（68.8±11.3）岁；Wese-Haven分级：1 级48 例，2 级20 例，3 级10 例；意识障碍程度：轻度23 例，中度41 例，重度14 例。对照组男性50 例，女性28 例；年龄为61～79 岁，平均年龄为（67.9±10.7）岁；精神障碍致病因素：颅脑外伤24例，心血管疾病22 例，糖尿病血糖异常18 例，尿毒症代谢异常14 例；意识障碍程度：轻度21 例，中度45 例，重度12 例；所有对照组患者均无肝病病史。2组性别、年龄、意识障碍程度等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有临床可比性。患者家属了解此项研究，并签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者就诊时取肘静脉血3 mL，采用三氯乙酸、苯酚—次氯酸盐显色法测定血氨水平[7]，采用高效液相色谱—荧光法测定血清总色氨酸（total tryptophan，TT）和游离色氨酸（free tryptophan，FT）水平[8]。同时取患者入院2 h 内静脉血3 mL，以4 000 r /min 的速度离心处理，使用全自动生化仪，采用谷丙转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）、总胆红素（total bilirubin，TBil）、白蛋白（albumin，ALB）、总蛋白（total protein，TP）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰转肽酶（glutamyltranspeptidase，GGT）检测试剂，测定并记录患者上述肝功能指标[8]。均严格遵守实验室操作规程进行操作。

1.3 统计学分析 应用SPSS20.0 统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本t 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床生化指标值比较 观察组血氨、ALT、AST、DBil、TBil、ALP、GGT、TT 和FT 水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组ALB和TP 水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组临床生化指标值比较

2.2 血氨和血清色氨酸分组指标测定结果比较 血氨、TT 和FT 随分组数值的增加，灵敏度逐渐降低；当达正常参考值上以上时，血氨、TT 和FT 的灵敏度分别为51.0%、51.1%及38.6%；血氨和血清色氨酸（TT和FT）联合检查时，诊断的灵敏度增加到81.2%，说明联合检测可提高HE 诊断的灵敏度。血氨、TT 和FT 随分组数值的增加，特异度逐渐提高；联合检查的特异度为100%，与单独诊断比较，特异度提高。血氨、TT 和FT 随分组数值的增加，诊断符合率不断增加，漏诊率不断降低；联合检测时诊断的符合率最高（达100%），漏诊率最低（21.4%）。血氨的正确诊断指数随分组数值的增加而增加；联合检测时正确诊断指数最高（80.3%）。见表2。

2.3 血氨和血清色氨酸（TT 和FT）联合检测在诊断中的ROC 曲线分析 血氨、TT 和FT 联合检测诊断HE 的AUC（0.93）显著高于单独采用血氨检测的AUC （0.74）、单独采用TT 检测的AUC（0.81）以及单独采用FT 检查的AUC（0.67），差异均有统计学意义（P＜0.05）。说明血氨和血清色氨酸联合检测对HE 的诊断的优于单一指标检测。

表2 血氨和血清色氨酸分组指标测定结果

3 讨论

HE 是由于肝功能严重障碍所致的一种以代谢紊乱为基础的精神障碍综合证。轻微HE 患者常无明显临床表现，使部分患者可能在治疗时出现遗漏。大部分肝硬化患者可表现不同程度的HE，并成为临床肝脏疾病患者常见的并发症和死亡原因。尽早诊断并给予及时治疗是急诊科诊治精神障碍患者的难点，也是临床关注的重点。

研究[9]发现，肝功能失代偿是HE 的主要病因，但其发病机制和病理生理仍未明确。目前，氨中毒学说得到广泛认可，该学说认为氨增加星形胶质细胞谷氨酰胺的合成，导致细胞变性，引起脑水肿和颅内高压[10]；同时，氨能促进活性氧以及谷氨酸盐的释放，诱导氧化应激反应，导致线粒体功能异常，脑细胞能量代谢障碍[11]。氨还能打破神经系统的平衡，最终导致HE 发生[12]。HE 的发生发展与血氨水平密切相关，故检测精神障碍患者的血氨水平具有重要的临床诊断价值[13]。但是，由于血氨水平的局限性，HE 在急诊科的漏诊时有发生。尤其是老年患者，常伴有精神和神经系统基础疾病，HE 的临床表现缺乏特异性，更易被其他类型精神障碍症状掩盖而漏诊或者误诊。

色氨酸参与多种体内代谢途径，大部分血清中色氨酸都和白蛋白结合，只有10 %左右的色氨酸以游离的形式存在血清中[14]。血清色氨酸（尤其是FT）增高会促进5-羟色氨酸的合成，5-羟色氨酸是一种抑制性神经递质，有研究[15] 认为5-羟色氨酸的增高是HE 的重要发病机理之一。肝功能障碍时，游离脂肪酸水平升高，血清白蛋白水平降低，使血清游离色氨酸水平增高。同时由于肝功能障碍，肝脏对色氨酸的代谢能力降低，以及坏死的肝实质细胞对色氨酸的释放均促进血清色氨酸水平的增高[16]。因此，血氨和血清色氨酸的联合检测对HE 的诊断具有重要的参考价值。

本研究中，与对照组相比，观察患者血氨、ALT、AST、DBil、TBil、ALP、GGT、TT 和FT 水平均明显高于对照组（P＜0.05）；观察组患者ALB 和TP 水平明显低于对照组（P＜0.05），肯定了经典的肝功能和血氨水平检测对HE 的判断价值。而在分组检测中，随分组数值增加，血氨、TT 和FT 随分组数值的增加，灵敏度逐渐降低；当达正常参考值上以上时，血氨、TT 和FT 的灵敏度分别为51.0%、51.1%及38.6%；血氨和血清色氨酸联合检查时，诊断的灵敏度增加到81.2%，说明血氨和血清色氨酸联合检测可提高HE 诊断的灵敏度，弥补了诊断灵敏度不足的缺陷。血氨、TT 和FT 随分组数值的增加，诊断符合率不断增加，漏诊率不断降低；血氨和血清色氨酸联合检测时诊断的符合率最高（达100%），漏诊率最低（21.4%）。血氨的正确诊断指数随分组数值的增加而增加；血氨和血清色氨酸联合检测时正确诊断指数最高（80.3%）。通过联合检测，灵敏度的提高避免了漏诊的发生，提高了诊断的正确指数，为诊断HE 提供了参考指标。血氨和血清色氨酸联合检测诊断HE 的AUC 显著高于单独血氨检测和单独TT 检测的AUC，也明显高于单独FT 检测的AUC，说明血氨和血清色氨酸联合检测的诊断价值优于任何单一检测指标。本研究结果不仅与之前研究一致，更说明血氨和血清色氨酸联合检测能提高HE 诊断的准确性。但是，由于本研究是单中心回顾性研究，病例数有限，后期仍需通过多中心和前瞻性研究进一步验证，为血氨与血清色氨酸联合检测推广应用于急诊老年HE 患者的及时诊断提供依据。