老年股骨粗隆间骨折髓内固定方法研究进展

邹俊涛，杨盛强，江 杉，刘张冰

（遵义市红花岗区人民医院骨科，贵州 遵义 563000）

股骨粗隆间骨折（又称转子间骨折，intertrochan tericfracture，ITF）是指发生在股骨颈基底至小粗隆以上的骨折，属股骨近端骨折。好发于老年患者，常合并不同程度的骨质疏松。股骨近端骨折髓内固定技术操作易于掌握，微创，出血少，愈合率高。同时，由于髓内钉的近端主钉具有重建外侧壁的作用，显著增强了骨折近端的稳定程度，故对合并骨质疏松的患者，其疗效明显高于髓外固定系统。因而老年ITF的治疗首选髓内固定技术。目前常用的髓内固定方法有Gamma 钉固定、骨股近端髓内钉（PFN）以及股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定、联合加压交锁髓内钉系统(InterTAN)固定等。笔者对6年来对这些方法的研究进展作如下综述。

1 Gamma钉

于1990年开始报道应用于ITF的治疗。其结构由髓内主钉+头颈螺钉+远端锁钉构成。该装置中头钉对股骨近端骨折块进行加压，主钉及头颈钉将股骨头颈结合产生较大的应力，符合生理负荷的传递，能防止骨折的再次移位；其远端两枚锁钉固定主钉，避免髓内钉下沉、旋转。Gamma钉目前已发展至第3代，其根据亚洲人群的体型在前两代基础上改进而成。Hopp等报道了InterTAN和第3代Gamma钉治疗不稳定ITF（AO/OTA 31 A2/A3型）共78例，随访20个月，认为功能评分和并发症两组之间没有差别，其中14例InterTAN内固定和2例第3代Gamma 钉固定过程繁琐，并认为这跟骨科医生的闭合复位、拉力螺钉位置等技术问题密切相关。Pascarella 等通过不同Gamma钉固定粗隆间骨折术后并发症2000例研究发现，其中标准Gamma钉为10.73%，转子Gamma钉为9.92%，第3代Gamma 钉为2.92%，因此，第3代Gamma钉对于治疗高龄ITF患者是安全有效的。随着Gamma 钉临床应用的逐渐增加，其缺点也逐渐显现，如抗旋转能力差，头颈钉易穿出股骨头，远端锁钉处应力集中导致锁钉断裂甚至骨折等。

2 PFN和PFNA

PFN于1998年在Gamma钉的基础上针对其部分缺陷改良而成，其头颈螺钉改为2枚，加长了远端锁钉与主钉尾部的距离，其具有滑动加压的作用，同时加强骨折端的防旋以及抗压能力。PFN近端较Gamma钉更新的头颈螺钉结构增加了其把持力，加强了防旋转能力，降低了发生断钉、穿出股骨头等并发症的风险；同时，加长远端锁钉与主钉尾部距离的设计有效降低了因应力集中导致骨折的风险；其特殊结构为不稳定型ITF提供了坚强的固定。但Yeganeh和Zirngibl等研究发现，PFN对于治疗稳定型ITF而言是可靠的，对于治疗不稳定型ITF仍存在如操作困难、断钉、拉力螺钉切割股骨颈等问题，同时亦无法避免“Z”字效应。PFNA于2004年在PFN基础上改良设计而成，它继承了PFN的优点且生物力学特点相同。它的头颈钉采用螺旋刀片锁定技术，未锁定状态的螺旋刀片置入过程中头端是旋转进入的，对骨质起到填压作用，使其能获得理想的锚合力；同时刀片置入并锁定后其头颈钉类菱形结构使其不能旋转，使得其与骨质锚合更加紧密，不易松动退出，因而更适用于合并骨质疏松及不稳定型的ITF患者。其头颈钉单螺钉结构也使得操作更加简便。较PFN而言，PFNA避免了“Z”字效应、置钉困难、拉力螺钉切割股骨颈等缺陷。但PFNA 在亚洲人群ITF的临床应用中存在一些特有问题，其原因为PFNA是针对欧美人股骨近端解剖结构设计的，而亚洲人与之存在差异。为解决这些问题，AO于2009年针对亚洲人股骨近端解剖结构对PFNA防旋刀片、主钉远端等进行改良后设计出PFNA-Ⅱ，其具有更好的抗切出、抗内翻塌陷和抗旋转稳定性以及锚合力，能更好的分散应力。Li等报道了运用PFNA-Ⅱ治疗163例高龄ITF患者，随访15.2个月，均取得满意疗效。秦宏敏等随访了146例行PFNA-Ⅱ治疗的70岁以上ITF患者，其术后1年生存率达98.6%，表明其达到了老年ITF的治疗要求。据相关研究表明，PFNA-Ⅱ相对于PFNA创伤更小，并发症更少，亦能让患者早期行髋关节功能锻炼及下床负重活动，更适合亚洲人群。综上，PFN及PFNA具有适应症广、固定可靠、并发症少等优点。因而，从技术角度，目前对于老年ITF人群，尤其是伴有骨质疏松症和（或）不稳定型的患者，髓内固定治疗应以PFN 或PFNA 为首选；而针对亚洲人群，PFNA-Ⅱ为更好的选择。

3 InterTAN

于2005年设计上市，其结构特点是头颈钉采用联合交锁双钉装置，它具有更强的抗旋转能力，同时达到无旋转线性加压，能增强骨折远近端加压固定效果；主钉近端采用类似“四边形”的特殊结构使其具有更好的旋转稳定性，并能对抗外侧应力，增加对外侧壁的支持作用；主钉远端的音叉样设计能有效分散远端的应力，可减少远端假体周围骨折的风险，还可降低术后大腿疼痛的发生率。Zhang等对174例使用InterTAN 与PFNA-Ⅱ治疗的高龄ITF（AO/OTA 3.1A1.1-A2.3型）患者进行随访40个月，对比研究发现，内固定取出后，股骨近端再次骨折风险分别是0.0%和4.4%,认为InterTAN是治疗ITF的一种有效并安全的固定方式。Yu等对使用InterTAN治疗的168例ITF患者进行1年以上的随访，未出现骨折移位、股骨颈塌陷、内固定断裂、继发股骨骨折等，认为InterTAN适合任何年龄和任何骨折类型的ITF患者。InterTAN具有PFNA-II所不具备的优点，其结构上的优点使其即使在闭合复位不理想的时候也能起到良好的复位效果，同时也为早期下地行功能锻炼提供基础。

4 结 语

对于老年ITF髓内固定方法的选择，临床医师需综合考虑患者骨折的类型、固定物的生物力学特点、手术医师的经验以及患者的年龄、身体情况与经济状况等，以重建患者自身骨骼的原有生物力学结构和强度为最终目的，选择一个最佳的个性化治疗方案。