运用旋覆代赭汤治疗反流性食管炎的临床经验

张成慰

兰州市七里河区黄峪中心卫生院，甘肃 兰州730050

病案1，患者，女，43岁，主诉：嗳气伴胸闷、气短十余年。患者于十年前无明显诱因出现嗳气，多处寻求诊治未见明显好转，遂就诊于我院门诊，刻下症见：嗳气严重，不能自行停止，严重时呕吐，伴胸闷、下肢浮肿，左胁沉重感，不思饮食、左少腹痛，大便偏稀，小便减少，表情淡漠，舌紫，苔白，脉涩。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：嗳气。证型为痰气交阻，血瘀下焦，中医治疗：化痰开郁降逆，兼以理气化瘀。方药：旋覆代赭汤合桃核承气汤。具体用药如下：桃仁10g，桂枝10g，酒大黄6g（后下），炙甘草6g，芒硝6g（冲服），旋覆花10g（包煎），党参10g，生姜6g，代赭石15g（先煎），姜半夏10g，大枣10g，3剂，水煎服，一日一剂，一日两次。二诊：服用此方3剂后，患者诸症皆有缓解，反酸症状消失，但仍有舌质发紫，舌体偏胖，伴有齿痕，脉象虚弱。效不更方，在原方基础去芒硝，继服7剂。三诊：服药后余症消失。仍见胸闷，左少腹不适，双下肢浮肿。行妇科彩超提示：宫颈那波氏囊肿。舌淡紫减轻，胖大，齿痕，脉弱，此为痰瘀交阻之证，用小柴胡合桂枝茯苓丸、半夏厚朴汤加减以调畅气机以善后。药后随访，病愈。

按：患者为中年女性，有十多年的病史，疾病长期消耗损伤脾胃，不能运化饮食，脾不升清，胃不降浊而出现嗳气不能自行停止，严重时则会出现呕吐，情志不舒则胸闷、左侧胸胁沉重不适，日久淤血形成则少腹疼痛，脾胃不能运化水液则聚生痰湿而浮肿，大便稀、小便少，为脾不能为胃行其津液，水不走膀胱反趋肠道所致，舌紫，脉涩为淤血内停所致。方中代赭石降逆和胃；旋覆花降气化痰，降逆止呕，二药寒温并用，以降逆止呕和胃为主，兼顾化痰，故为首选药，桃核活血祛淤，大黄泻下淤热，使脏腑久积淤血消散，生姜一可化痰降逆止呕，二可宣散水气以助祛痰，三可制约代赭石寒凉之性，桂枝助桃仁通利血脉，芒硝助大黄泻下，半夏燥湿化痰、和胃降逆，人参、甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助已伤之中气，兼可防诸药伤正气［1］。

病案2，患者，男，52岁，主诉：反酸伴嗳气、呕吐2年余。患者于两年前进餐后出现嗳气，未予重视，休息后缓解，于七天前再次发作并出现胸痛，发作时疼痛难忍，为求全面诊治，遂来我院就诊，患者自述嗳气频繁发作并伴有呕吐，食欲不佳，大便秘结，小便短黄。现证见：时有吞酸，胃脘憋闷不适，可见呛咳，急躁易怒，口干口苦，咽干喜冷饮，舌深红，苔黄，脉弦数。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：吐酸（热证）。中医治则：清肝泻火，和胃降逆。方药：旋覆代赭汤合左金丸。具体用药如下：旋覆花10g，党参10g，吴茱萸3g，生姜6g，代赭石15g，黄连18g，姜半夏10g，甘草10g，大枣10g，3剂，水煎服，一日一剂，一日两次。二诊：服用此方3剂后，患者反酸症状消失，但仍有舌红脉数。效不更方，继服6剂，病愈。

按：患者因饮食不节损伤脾胃，中焦气机不利，不能升清降浊，出现反复的反酸、嗳气症状，胃气上逆严重则呕吐，并伴有胸痛难忍，患病2年余，邪气尚未伤及正气，正邪交争剧烈，符合中医实证，病人脾气暴躁，大便不易排出，小便量少而黄，口渴咽干，舌质深红，苔黄，脉弦数，均为中焦实热之象。方中黄连大苦大寒，清泄中焦之热显著，旋覆花降逆化痰止呕，代赭石质重沉降以助其重镇降逆，吴茱萸温胃止呕，制约黄连苦寒之性，生姜为呕家圣药以助化痰止呕，甘草调和药性，合大枣顾护脾胃。诸药合用，共奏清泄火热，和胃止呕。

病案3，患者，女，61岁，主诉：上腹部疼痛不适伴嗳气7年余，加重2周。现病史：患者于7年前无明显诱因出现泛酸嗳气伴上腹部隐痛，于我院就诊，明确诊断为“反流性食管炎”，服多潘立酮、雷尼替丁（具体剂量不详），缓解后未继续治疗。于2周前再次发作并出现胸部憋闷疼痛，甚至出现气短，呕吐清稀胃内容物，严重影响生活，遂来我院就诊。现证见：脘腹痞闷，喜唾涎沫，饮食喜热，手足不温，面色淡白，大便溏泄，小便清长，舌淡苔白腻，脉沉迟。西医诊断：反流性食管炎；中医诊断：吐酸（虚寒证）。中医治则：温胃散寒，化痰降逆。方药：旋覆代赭汤合香砂六君子加减。具体用药如下：旋覆花10g，砂仁6g，党参10g，木香10g，生姜6g，茯苓8g，代赭石15g，白术8g，姜半夏10g，陈皮10g，甘草10g，大枣10g，6剂，水煎服，一日一剂，一日两次。患者服用此方后，患者上述症状有所缓解，此方加减治疗而愈。

按：患者七年前因反酸、胃部不适并有严重嗳气而被诊断为“反流性食管炎”，脾胃受损，正气不足则出现胃脘隐痛，痞闷不舒，中焦为生气之源，其损伤则气虚乏源，故气短，面色淡白，日久损伤阳气，患者出现大便清稀，小便良多而清长，饮食喜热，阳虚无力鼓动气血运行，脉象深伏于里而沉迟，阳虚不能温煦见手足发冷。治疗用砂仁温胃止呕、行气止痛以缓解患者不适，用旋覆花、代赭石和胃降逆止呕，三药相使，主入脾胃经，辅以木香行气开郁，防诸药质腻阻碍脾胃之气的运行，人参、大枣、甘草即可益气补虚，又可助阳气的生成，诸药合用，则病愈。

《伤寒指掌》卷三：“嗳气者，因气抑遏不宣，上逆作声而嗳气，每有饱食之后而作者，可知其因于胃气郁滞也”［2］。此病与脾胃关系密切，中医认为其病因不外乎感受外在的六邪、七种情志对脏腑的损伤、饮食不当伤及后天之本导致其他病理产物的蓄积（例如痰、湿）、劳逸不当损伤脏腑精气等。以上各种原因引起中焦的气机逆乱，脾胃不能升清降浊，污浊之物随胃气上犯而发病。隋·巢元方《诸病源候论》：“谷不消，则胀满而气逆，所以为噫而吞酸”；汉张仲景《金匮要略五脏风寒积聚病脉证治》：“上焦受中焦气未和，不能消谷，故噫耳”［3］，从两段经典原文可知脾胃气机不畅，皆可发为嗳气。发病早期因人体正气未受损，邪气易郁积化热，故早期以实证、热证为主，治疗以清泄火热，降逆止呕为主。后期人体正气亏虚，招致其他病邪，“痰、湿、淤”也不在少数，故单纯用和胃降逆之常法，必不显效，须佐以化痰祛瘀，温阳补虚之法，方用旋覆代赭汤合桃核承气汤或香砂六君子加减收功，并嘱咐患者保持情绪通畅，注意休息与饮食，加强自身锻炼，则病痛去，升降协调，中州复运。

反流性食管炎发病率高，西医治疗重点在于抑制胃酸的分泌、防止胃酸反向流入、预防出现新的病症，临床常用抑酸药物联合促胃动力药物治疗，但预后一般，吴玉泓教授在临床中辨证使用旋覆代赭汤加减化裁在治疗反流性食管炎可以去除因疾病消耗、正气不足所致的邪气内聚的同时，还可以补机体的亏虚，顾护胃气，扶助人体正气，使自身抵抗力增强，避免邪气的侵扰而从根本上治疗本疾病。

中医治疗反流性食管炎讲求先防后治，防止疾病的发生远比疾病的治疗更重要，并且反流性食管炎在早期没有任何不适就已经有了病理变化，因此不管是医院还是医生，对于反流性食管炎的宣传工作需做到位，从而提高人们的防范意识，做到定期体检，可减少反流性食管炎的漏诊，一旦发现有明显的临床症状，则需尽早到医院进一步筛查，尽量做到早发现，早治疗，减轻患者痛苦，提高生活质量。