医保支付方式对县级医疗机构财务资金的影响

文| 元丽芳

以医保支付方式为重点作为新时期不断深入的医疗改革内容，其目的在于解决“群众看病难”的现状，以发挥其关键性作用,开展分级诊疗制度，虽然在一定程度上拓展县级医疗机构财务管理空间，但也使其面临着更为严峻的挑战。在建设县级医疗卫生体系时应当正确认知医疗支付方式，对其实际应用的重要性，以科学机制引领实现变革效用，从而发挥县级医疗机构的实际作用。

医保支付方式对县级医疗机构财务资金的影响

随着医保政策的不断改革，医保的支付方式也从单一的按项目付费模式向人头付费、总额预付、按病种付费、以及DRGs为模式的综合型付费方式的转变。我县目前医保支付方式主要为总额预付结合少量单病种付费,但关键点是总额控制，并未真正做到预付。县级医疗机构底子薄、负债多、现金流少，这种支付方式对县级医疗机构的财务资金影响巨大，主要有：

加大县级医疗机构财务资金周转难度

医院现在不仅为患者进行诊治，还承担着为患者直报的工作及垫付统筹款的义务，并定期与医保机构结算且被预留10%的保证金，正常情况下回款周期为三个月或者更长，每年12月的款项及保证金会预留到次年6、7月份再清算。在增加了医疗服务量的同时更增加了财务资金难度。这些业务虽然扩大了服务规模，但并未增加经济收益，更是增加了成本费用的支出。比如“两病”、门诊大额疾病的服务，贫困人口“三保险”、“136政策”的具体实施，低保人口的医疗救助，生育保险的医疗费用，异地就医的直接结算，处处要求“一站式”，患者只需支付个人自付部分，在无形中加大县级医疗机构的垫资困难。县级医疗机构的公益性并没有获得政府的更多支持，这使得医疗机构必须面对资金周转危机。

财务坏账风险不断加大，财务管理工作越发复杂困难

1.政策性亏损巨大。政策性亏损是指医疗费用超过医保协议总额应由医院负担的部分。由于超支部分医院自己负担，因此看的病人越多负担金额越多，医院政策性亏损越大。

目前医保局与医疗机构采取协议式支付管理办法，但实际上医疗机构属于弱势。随着社会老龄化的现象，近年来的老年人就医需求激增，我县某医院2018年城乡居民签订住院总额预付协议数692.15万元，实际花费958.11万元，超支265.96万元；2019年城乡居民签订住院总额预付协议数1007万元，实际花费1101.8万元，超支94.80万元。医保局对超支部分并未按照协议分摊约定去分摊。这些花费医院是付出了一定成本的，这在很大程度上加大县级医疗机构财务管理难度与内部管理的复杂程度，第三方结算数据与财务管理账目的无法保证其整体内容的完整性会加剧坏账风险。

2.医保违规审核扣款多。医保中心不定期对医院医保费用进行审核，对违规部分拒付并处罚，随着机构改革医保局的新成立，医保局更是把医院的审核监管作为重中之重，2019年就先后组织“打击欺诈骗保，维护基金安全”、“贫困人口过度医疗、过度保障”、“回头看”等多项活动，且每次活动必须以扣一定金额的款项为硬性指标。2017年始，随着健康扶贫的政策实施，医院受卫健体局委托集中救治一批贫困户，但医保审核认为是“同村住院”“夫妻住院”等违规行为，医院的财务资金受损。

3.结算方式的复杂多样，多种渠道的回款路径给医院财务管理工作带来困难。现阶段的结算方式有普通定额结算、单病种结算、项目结算等多种方式，普通定额和单病种结算方式有奖励和分担金额，所以返回金额和医院财务实际统筹挂账金额不一致。医保垫付资金由市公费、县医保中心和商业保险公司分别回款，有时即便是上报同一个经办机构的一个结算账表的数字金额也可能由几个账户分别回款，因此结算方式的复杂性和回款渠道的多样性增加了财务管理工作的难度，如何管理好医保往来资金是我们面临的新问题。

影响有限资金的投入方向

随着医院对各项医保具体审核报销业务的被承担，医院需要做各类业务在医院HIS系统与医保信息系统的接口，并自行承担接口等相关费用：城镇职工结算接口、城乡居民结算接口、门诊大额疾病直报接口、生育保险接口、城镇职工专网、城乡居民专网、智慧医保安装等，医院有限的资金不能真正投入在医院长远发展的医疗技术方面。

对于财务管理工作人员有了更为严格的要求

不仅医疗人员业务能力与综合素养作为保证医院运行发展的前提，财务人员更应理解并掌握医保各类支付政策，了解医疗的一些基本知识，转变原有收支核算方式，以良好的财务技能在医保支付方式运行中发挥管理方法的有效性，降低整体工作难度。

医保支付方式对县级医疗机构财务资金影响的应对措施

加强成本管理，控制医疗费用总增长

树立全员降低成本的意识，尽量减少不必要的成本支出，从固有的粗放型逐步向精细化转变。

降低药占比、耗材占比。我县医疗机构目前积极配合医保局执行了药品带量采购。例如：波立维75mg*7片，原价108.29元，带量采购后同等规格同厂家现价17.81元。阿托伐他汀10mg*10片，原价37.14，带量采购后10mg*14片现价1.68元。40种高值耗材执行最高现价。2020年1月新收费标准实施后，医院材料执行零加成，药品、卫生材料这些零利润项目成本的降低，给医疗服务收入、治疗收入等项目预留了空间。期待带量采购药品及卫生材料限价品种的进一步拓宽。

目前DRGs在国内已有试点，县级医疗机构也正在前期摸底阶段，医保支付采用DRGs付费方式下医院更加关注的是成本效益理念，避免过度医疗，规范医疗行为，从而从根本上控制医疗费用，提高医疗服务质量。

健全内部控制制度，加强医保政策学习，减少审核违规扣款

绩效考核中加大对违规医师的处罚力度，把科室的消耗与绩效挂钩。严把入院指征，重门诊、轻住院，在承担公共责任的同时，提高有限医保资金的使用效率。

限制住院患者不必要的外出检查项目，城乡居民此项费用需由住院当次的医疗机构承担。严控患者的出院带药量，严防搭车药，人情药。减少不允许收费的一次性用品使用。继续加强对科室医护人员医保政策的宣传培训学习，定期下科室了解情况，听取建议和诉求，并对扣款情况的不同意见向医保中心反馈和申述。

全面提升财务管理水平

1.加强对回款周期的分析和管理，提高资金周转率。加强与内、外信息沟通工作。对外加强与各级医保经办机构的联动，配合医保中心的监督、审核工作，积极辅助下病房、调病例，开展对医保病人身份、费用等稽核工作；对内要加强与临床科室的沟通，培训、宣传医保政策，确保医保政策“落地”。通过对内对外沟通与协调，保持信息的畅通，就能及时发现问题，解决问题，不留死结，从而缩短账款在审核阶段滞留时间，缩短回款周期，及时回笼我院医保垫付资金。

申请周转金。医院可以按上年度三个月的平均挂账金额向医保局申请周转金，采用座谈、书面报告等形式主动沟通，这样在一定程度上能缓解医院的资金压力，从而高质、高效地为医保患者提供服务。

2.医院预算中体现对总额付费额度的科室再分配。在县级医疗机构财务管理工作中全面预算作为其重要组成部分，应当及时解决医保支付问题以完善的预算标准开展各项工作。总预算方式应当与医保支付方式进行统筹结合，并视实际运行情况加以调整指标。根据近三年医院各科收入、使用基金额度、纯收入比例对医保基金总额预付额度合理分配到各临床科室，并适当调整，提高纯收入高、占用基金少的科室的基金分配比例，降低使用医保基金高，但纯收入少的科室基金分配比例。

3.调整收入结构，增加纯收入。严格执行2020版医疗服务项目价格，特别是医师诊察费。在县级医疗机构中，此项收费是长期以来被忽略的一项纯收入。

增加医疗服务收入占比、在医保政策范围内增加检验检查占比，当然前提是一定要符合医保政策。

4.提高财务人员的素质，加强业务能力和职业道德的培养，同时还要加强医保政策的学习。医院要对职工进行各种文化熏陶，培育积极向上、团结协作、开拓创新的单位文化，这样职工才能加强“主人翁”意识，拥有强大的责任心和使命感，变被动为主动，积极投入本职工作，与医院共荣辱共患难。

结论

随着医疗、医保、医药“三医联动”综合改革的不断推进，县级医院在改革中势必会出现更多新的问题，医保人群的广覆盖和多种支付方式的推行将给医院带来更多的财务问题，只有加强内部控制，提高财务管理水平，医院才能保持良好的运行机制并健康稳定地发展。