直接或间接复位对无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折椎管重塑的影响

无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折虽然可出现骨折块突入椎管内，但不伴有明显的神经损伤症状，对于此类骨折的治疗方法一直存在争议，主要集中于间接减压的彻底性和直接减压的创伤性[1]。笔者回顾性分析2011年3月～2015年12月我科收治的52例无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折患者资料，比较直接复位和间接复位对椎体椎管重塑的影响，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 符合无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折(单个椎体)诊断标准；② 治疗前后影像学资料齐全；③ 随访时间≥12个月；④ 无明显神经精神疾患,可配合完成随访调查。排除标准：① 多节段椎体骨折；② 伴有多发伤。本组52例，男36例，女16例，年龄35～66 (47.5±15.4)岁。BMI 18～25 (22.4±2.9)kg/m2。伤后至手术时间2～7(4.22±2.31)d。将患者按照手术方式不同分为直接复位组和间接复位组，每组26例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。手术均由同一位高年资脊柱外科主任医师主刀完成，行短节段椎弓根螺钉内固定系统治疗。

表1 两组术前一般资料比较

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位，分别在上胸部和髂前上棘处横行放置垫枕。以病椎为中心，常规显露病椎上下相邻节段，确定进针点后行椎弓根钉固定。术中C臂机透视明确椎弓根螺钉位置，恢复脊柱生理弧度。① 间接复位组：最后在安装撑开棒时，借助椎弓根螺钉系统自身纵向撑开器进一步恢复伤椎高度，可以适当过矫正生理弧度及椎体高度。过矫正可以借助后纵韧带等软组织结构进一步将突入椎管内的骨块很好地复位。C臂机再次透视明确骨折术中复位情况，确认椎体后缘是否连续性恢复。② 直接复位组：于椎板一侧行开窗，钉棒辅助下恢复突入椎管内的骨块。C臂机再次透视明确骨折复位满意后，借助椎弓根螺钉系统自身纵向撑开器进一步恢复伤椎高度，可以适当过矫正生理弧度及椎体高度。

1.3 术后处理常规抗感染治疗3～5 d。于术后14 d拆线。术后第1天进行卧床等长肌力锻炼，术后2～3周进行卧床腰背肌功能锻炼，术后3～6周在支具保护下逐渐下地活动，待骨折完全愈合后进行负重活动。所有患者于术后1、3、6、12个月常规门诊，行X线、CT检查。

1.4 评价指标椎体骨块占位率，椎体前缘高度降低百分比, Cobb角, 椎管重塑矢状径的恢复比率, ODI评分，不良反应。

2 结果

两组患者均获得随访，时间12～15个月。两组术中及术后未发现明显伤口、神经相关不良反应。

2.1 两组ODI评分比较末次随访时ODI评分：直接复位组为14～33 (23.5±9.7)分，间接复位组为12～32(22.8±10.1)分，两组均较术前明显降低(P<0.001)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组椎管重塑指标比较术前及末次随访时椎体骨块占位率、椎体前缘高度降低百分比及Cobb角两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)；末次随访时，两组椎体骨块占位率、椎体前缘高度降低百分比及Cobb角均较术前明显改善(P<0.01)，见表2。末次随访时，椎管重塑矢状径的恢复比率：间接复位组为6%～26%(15.7%±8.9%)，直接复位组为3%～22%(11.8%±9.2%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

表2 两组椎管重塑指标比较

与术前比较：**P<0.01

2.3 两组典型病例见图1、2。

图1 间接复位组患者，女，45岁，因高处坠落致胸腰椎爆裂性骨折A.术前X线片，显示L1椎体压缩性骨折；B.术前CT矢状位，显示L1椎体压缩性骨折；C. 术前CT横断位，显示骨折块突入椎管内；D. 术后即刻CT横断位，显示骨折块部分复位；E. 术后即刻X线片，显示骨折椎体高度恢复良好，椎管内骨折块复位改善；F. 术后1年CT横断位，显示椎管内骨折块已经重吸收，椎管重塑

图2 直接复位组患者，男，53岁，因高处坠落致胸腰椎爆裂性骨折A. 术前X线片，显示L2椎体压缩性骨折；B. 术前CT矢状位，显示L2椎体压缩性骨折；C. 术前CT横断位，显示骨折块突入椎管内；D. 术后即刻CT横断位，显示骨折块部分复位；E. 术后即刻X线片，显示骨折椎体高度恢复良好，椎管内骨折块复位改善；F. 术后1年CT横断位，显示椎管内骨折块已经重吸收，椎管重塑

3 讨论

无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折患者的治疗方式经历了传统非手术治疗到脊柱内固定手术治疗。更多的观点认为手术治疗可以更好地重建脊柱序列，为机体的功能康复提供生物力学条件[2]。

3.1 无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折手术复位方式的选择椎弓根螺钉系统具有撑开作用，可以更好地辅助恢复椎体高度，同时结合后纵韧带和纤维环的自身结构特点，更好地恢复椎体的生理弧度[3]。对于后纵韧带完整且无神经症状的胸腰椎爆裂性骨折患者而言，间接复位方式借助后纵韧带将突入椎管内的骨块复位。与直接复位相比，间接复位创伤更小，避免了医源性损伤对脊柱三维结构稳定性的破坏，同时减少了术后椎管内神经粘连的发生，更好地重建了脊柱的生理功能。后纵韧带的完整是骨折椎体复位的重要条件，可以借助脊柱内固定器械的轴向力学条件，在韧带展开的同时产生前推的合力，共同促进椎管内骨块的复位，进而达到椎管内减压、椎体高度恢复的目的，有效重建了脊柱的立体三维结构[4]。后续研究也相继得出同样的结论，认为间接复位在治疗胸腰椎爆裂性骨折中具有积极意义[5-6]。

如果术前检查提示后纵韧带断裂、骨折块旋转移位明显等情况应考虑积极直接减压治疗，以求最大程度地降低神经后续损伤的概率。直接减压的过程通常需要破坏部分椎体后柱结构，容易出现内固定失败的情况，可能影响患者的临床预后[7]。术中C臂机透视可以用于具体评估椎体和椎间隙高度的恢复、椎体前后缘的弧度变化等，从而弥补间接复位无法直视判断椎体复位的不足。

3.2 椎管重塑的意义及临床指导价值椎管重塑现象在手术和非手术患者中均有发生，重塑的程度随时间的推移而逐渐显现。临床研究发现，椎管内骨折块通常可以部分重塑、重吸收，减少了椎管内占位骨块对神经的影响[8]。有学者[9]对经非手术治疗的胸腰椎爆裂性骨折患者随访后发现，椎管内占位骨块出现了明显吸收，并在伤后1年达到重塑的高峰。本研究中，直接复位与间接复位对于无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折患者均可以获得较好的椎管重塑，为防止发生迟发性神经损伤提供了保障；椎管重塑矢状径的恢复比率间接复位组为15.7%±8.9%，直接复位组为11.8%±9.2%，结果显示间接复位组可以获得更好的椎管重塑。

椎管重塑作为客观存在的椎体自我修复过程，其具体机制目前尚不清楚。Spiegl et al[10]研究发现，椎管重塑更多的为椎管内骨块自身的重吸收，并不存在明显的骨块位置的变化，倾向于机体的自我保护反应。其他学者[11]认为椎管内骨块并不处于机体脊柱的应力负荷位置，且椎管自身内容物可以较好地侵蚀椎管内骨块。笔者认为，伤椎骨折的再次复位可以很好地恢复机体的生理弧度，进一步强化了突入椎管内骨块的非应力位作用，保障了椎管重塑过程的完成。

综上所述，直接复位及间接复位对于无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折患者均可以获得较好的临床疗效。间接复位具有手术操作步骤减少、创伤小的优点，且后期椎管重塑较好，在无神经症状型胸腰椎爆裂性骨折治疗中更具优势。