跗骨窦入路微型钢板治疗跟骨骨折的疗效

王一飞，薛 锋

SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折常以手术为主，根据患者损伤程度、骨折类型和身体情况选择合适的手术方式。目前关节内跟骨骨折通常采用经典外侧扩大L形入路联合钢板内固定治疗，但该术式对足外侧壁血供破坏较多，术后并发症较多。2014年1月～2017年1月，我科采用跗骨窦入路微型钢板和经典外侧扩大L形入路联合钢板内固定治疗90例跟骨闭合骨折患者，比较两种方法的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折；② 既往无足部或足踝部手术病史；③ 无下肢血栓闭塞性脉管炎和糖尿病等影响骨折愈合的疾病。排除标准：① 开放跟骨骨折；② 合并其他部位骨折；③ 不能积极配合治疗、依从性差的患者；④ 孕妇和哺乳期妇女；⑤ 血液性疾病和恶性肿瘤患者。本组90例，按照手术方式不同分为观察组(采用跗骨窦入路微型钢板治疗，45例)和对照组(采用经典外侧扩大L形入路联合钢板内固定治疗，45例)。① 观察组：男34例，女11例，年龄18～60(36.14±2.35)岁。伤后至手术时间1～12(7.35±1.35)d。Sanders分型：Ⅱ型19例，Ⅲ型26例。② 对照组：男36例，女9例，年龄18～60(36.75±1.98)岁。伤后至手术时间1～12(7.48±1.29)d。Sanders分型：Ⅱ型17例，Ⅲ型28例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法患者术前予以抬高患肢、冷敷等治疗，待肿胀消退后进行手术治疗。腰麻下手术，气囊止血，患者侧卧位。① 对照组：采用L形切口，先取纵向切口，自外踝上方4 cm处开始到外踝下方2.5 cm处；然后改为水平切口，两切口呈现120°弧，前方到达第5趾骨表面。切开皮肤、皮下，直达跟骨外侧壁。显露骨折部位及跟距关节和跟骰关节，恢复跟距关节，最后恢复后关节面，骨折完全复位后，选择合适的钢板预弯后，紧贴跟骨外侧壁置入，必要时可以植入人工骨，以螺钉固定骨块，逐层缝合。② 观察组：术前进行微型钢板塑形。采用跗骨窦小切口入路，切口长4～6 cm。用克氏针恢复跟距关节和跟骰关节，然后放置微型钢板在跟骨外侧跟距关节边缘，采用排钉技术分别置入锁定螺钉，拔除克氏针。其余步骤同对照组。两者患者术后4～6 h采用去枕平卧，抬高患肢30°，常规预防性使用抗生素。术后根据踝关节的情况采取不负重锻炼，术后2周开始下床活动，患肢不负重运动。术后8～12周根据骨折愈合情况逐步扶拐负重运动，6～9个月内不能从事重体力劳动。

1.3评价指标① 临床指标：手术时间、术中出血量、全足负重时间、住院时间、骨折愈合时间。② 术后4个月跟骨长度、宽度、高度、Böhler角、Gissane角。采用AOFAS踝与后足功能评分标准对踝与后足功能和对线进行评分。③ 术前和术后4个月踝关节跖屈、背伸、外翻和内翻角的变化。④ 术后4个月，根据Baird-Jackson评分系统进行疗效评价。⑤ 并发症情况。

2 结果

两组患者均获得随访，时间12～30(14.29±2.15)个月。

2.1 两组临床指标比较见表1。手术时间、术中出血量、全足负重时间、住院时间和骨折愈合时间观察组短(少)于对照组(P≤0.001)。

2.2 两组跟骨测量指标、踝与后足功能和对线评分比较见表2。术后4个月，观察组的跟骨长度、高度、Böhler角、Gissane角、踝与后足功能评分明显高于对照组，而跟骨宽度明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.001)；两组踝与后足对线评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组踝关节跖屈、背伸、外翻、内翻角比较见表3。两组术前踝关节跖屈、背伸、外翻、内翻角比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后4个月，两组踝关节跖屈和背伸较术前明显提高(P<0.01)，而外翻、内翻角较术前明显降低(P<0.01)，观察组角度的升高或者降低水平较对照组更为明显(P<0.001)。

2.4 两组疗效比较见表4。术后4个月根据Baird-Jackson评分系统进行疗效评价，观察组的优良率明显高于对照组(χ2=4.712，P<0.05)。

2.5 两组并发症比较观察组皮瓣坏死1例，切口感染2例，关节僵硬1例，并发症发生率为8.89%；对照组皮瓣坏死5例，切口感染6例，关节僵硬2例，并发症发生率为28.89%。并发症发生率观察组明显低于对照组(χ2=4.641，P<0.05)。

表1 两组临床指标比较

表2 两组术后4个月跟骨测量指标、踝和后足功能及对线比较

表3 两组踝关节跖屈、背伸、外翻、内翻角比较

与术前比较：**P<0.01

表4 两组术后4个月疗效比较(例)

与对照组比较：*P<0.05

2.6 典型病例见图1、2。

3 讨论

3.1 L形入路治疗跟骨骨折的优、缺点跟骨是最大的跗骨，体部由于骨小梁较少，容易产生骨折。对于SandersⅡ、Ⅲ型骨折，采用闭合复位达不到理想效果，一般采用切开复位和内固定治疗[1-2]。手术的目的是恢复跟骨的长、宽、高，纠正跟骨的内外翻畸形，对距下关节和跟骰关节进行重建，并术后指导早期功能锻炼。跟骨骨折以往采用L形切口入路，其优点为[3]：一定程度保护了软组织的血液供应，减少了对腓肠神经损伤；手术切口足够大，便于骨折复位的评估；暴露空间足够广泛，有利于放置钢板。但其缺点较明显[3]：骨折部位暴露明显，但关节面显露不够明显；创面剥离过于广泛，影响跟骨血液供应，容易出现皮瓣坏死和创伤性骨关节炎等并发症。因此，微创技术治疗跟骨骨折已经成为研究的热点。

图1 观察组患者，男，46岁，右侧跟骨骨折，SandersⅡ型A.术前侧、轴位X线片，显示右侧跟骨骨折；B.跗骨窦入路微型钢板治疗术后侧、轴位X线片，显示对位对线良好图2 对照组患者，女，55岁，左侧跟骨骨折，SandersⅡ型A.术前侧、轴位X线片，显示左侧跟骨骨折；B.经典外侧扩大L形入路联合钢板内固定术后侧、轴位X线片，显示对位对线良好

3.2 跗骨窦入路微型钢板治疗跟骨骨折的优势本研究结果表明，与对照组相比，观察组术中出血量较少，手术时间、术后全足负重时间、住院时间和骨折愈合时间均明显缩短，说明跗骨窦入路微型钢板治疗跟骨骨折具有明显的优势。术后跟骨长度、高度、Böhler角、Gissane角、踝与后足功能观察组均明显优于对照组，说明跗骨窦入路微型钢板内固定治疗更有利于跟骨骨折的恢复。跗骨窦入路微型钢板治疗跟骨骨折更有利于患者术后锻炼和功能恢复，其主要原因与术式本身优点有一定的联系[4-5]：① 切口小，血液供应破坏也较小，降低了并发症发生的概率，便于术后康复；② 手术时间短，减少了软组织的损伤；③ 暴露范围精确，有利于放置微型钢板；④ 一般无需植骨；⑤ 小切口联合微型钢板减少了对腓侧肌腱和腓肠神经的刺激，降低了术后发生局部顽固性疼痛、肌腱炎和皮瓣坏死的可能性；⑥ 将胫骨平台骨折使用的排钉技术应用到跟骨，保证距下关节面的稳定性，有利于患者的早期踝关节功能锻炼，同时避免了后期关节面的塌陷，对于跟距关节的软骨具有修复和重建的作用。因此，跗骨窦入路微型钢板在保证骨折复位和内固定质量的同时，减少了手术引起的并发症，对于SandersⅡ和Ⅲ型骨折患者能够取得较好的临床疗效。

3.3 跗骨窦入路微型钢板治疗跟骨骨折的注意事项[6-10]① 仅适用于SandersⅡ、Ⅲ型骨折,而对于Ⅲ型骨折,骨折移位较大，关节面粉碎，修复难度增大，故需要谨慎选择该手术方式，必要时扩大切口，增加螺钉，术前行CT检查，重建骨折部位，了解骨折的粉碎程度，明确骨折类型，并且对术者技术要求较高。② 对于后关节面必须通过排钉技术予以固定。③ 建议患者术后早期功能锻炼。

综上所述，跗骨窦入路微型钢板治疗跟骨骨折住院时间短，患者踝关节功能恢复快，疗效显著。