PICCO在重症冠脉搭桥术后容量管理中的应用价值

熊厚仁

体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)下冠脉搭桥(coronary artery bypass grafting,CABG)手术是重症冠心病患者的主要治疗手段。然而，冠脉搭桥术患者全麻诱导后可因循环容量相对不足造成血压降低、心脏灌注不足而加重心脏功能损害[1]。脉搏指数连续心输出量(pulse index continuous cardiac output,PICCO)作为一种微创技术，可以测量机体内容量负荷、压力负荷及血管外肺水等指标，能够科学有效地指导补液及血管活性药使用[3]。然而临床上常用的指标如中心静脉压(central venous pressure,CVP)和肺小动脉嵌顿压容易受多种因素影响，不但无法降低术后多功能脏器损伤的发生率，反而可能增加死亡风险[4]。如何为重症冠脉搭桥患者提供合适的容量，以保证心、脑、肾及其他重要器官的灌注，同时又避免加重心脏负担，在重症冠脉搭桥患者血流动力学管理中难度较大。本研究探讨PICCO在重症冠脉搭桥术后容量管理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月至2018年12月某三级甲等医院收治的58例行冠脉搭桥术患者的临床资料，纳入标准:所有患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会审核通过;排除标准：严重瓣膜功能不全；心脏压塞；合并严重脑、肝、肾等疾病；凝血功能检查异常；存在心内分流；进展期心肌梗死；术前合并室壁瘤。将采用PICCO监测的28例患者作为PICCO组，其中男20例，女8例，平均年龄(54.39±11.40)岁，疾病类型:术前患高血压病10例，糖尿病7例，心肌梗死11例；平均体质量指数(BMI)(24.77±3.33)kg/m2；左心室EF平均值(37.18±4.09)%；平均心功能分级(NYHA)(2.70±0.95)；平均手术时间(4.54±0.74)h。采用中心静脉压监测的30例患者作为CVP组，其中男22例，女8例，平均年龄(55.33±9.36)岁，疾病类型:术前患高血压病15例，糖尿病8例，心肌梗死7例；平均BMI(25.03±3.10)kg/m2；平均左心室EF值(36.57±3.94)%；平均心功能分级(NYHA)(2.69±1.09)；平均手术时间(4.37±0.92)h。两组患者性别、年龄、疾病类型、BMI、左心室EF值、心功能分级、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 监测方法 两组患者均给予常规心电监护、PB840呼吸机机械通气等治疗。CVP组选择颈内静脉或者锁骨下静脉穿刺中心静脉导管(型号规格：CF-C 7Fr2×20 cm)，连接压力传感器监测CVP，以CVP作为容量管理指标，应用机械通气患者，测量时应暂时断开呼吸机。PICCO组患者采用股动脉穿刺置入PICCO导管并连接PICCO监测仪(型号规格：PC8500)，以全心舒张末期容积指数(global end-diastolic volume index,GEDI)、血管外肺积水(extravascular lung water,EVLW)、心指数(cardiac index,CI)、平均动脉压(mean arterial blood pressure,MAP)等作为容量管理指标。每隔4 h监测1次，每次连续测量3次取平均值，应用主动脉球囊反搏(IABP)的患者，测量时应暂停IABP工作，待测量结束继续启动IABP工作。

1.2.3 容量管理方法 CVP组补液目标设定为5～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，MAP≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。补液方法：CVP≤5 cm H2O时补液，CVP≥12cmH2O时限制液体。PICCO组补液目标设定为GEDI≥750 ml/m2，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。补液方法：CI≤3 L/(min·m2)、GEDI≤700 ml/m2时给予补液，维持EVLW≤7 ml/kg，当CI≤3 L/(min·m2)、EVLW≤7 ml/kg时加用血管活性药物至CI:3～5 L/(min·m2)，并维持EVLW≤7 ml/kg。当CI≥4L/(min·m2)、EVLW≥10 ml/kg时限制液量，并适当给予利尿。

1.2.4 PICCO护理方法 (1)心理护理。PICCO作为一种有创的新型监测技术，在置管前必须对患者及其家属做好有效的心理护理，耐心地解释应用PICCO监测的必要性及安全性，减少其顾虑，提高治疗依从性。针对烦躁不配合的患者，遵医嘱给予适当镇静及约束处理，避免出现非计划性拔管[5]。本次研究中，针对PICCO组患者经过有效的心理干预及预防措施，未发生非计划性拔管。(2)导管护理。顺利穿刺成功后，妥善固定PICCO置管，每班责任护士测量置管长度，观察导管有无移位、脱出或堵塞，做好交接。动脉置管留置期间，应保持加压包内压力维持在300 mmHg，并每隔2 h用10 ml无菌生理盐水冲洗管路1次。穿刺部位应保持干燥和清洁，及时更换敷贴。注意观察穿刺处皮肤有无渗血、红肿等现象，严格执行无菌操作，防止发生导管相关性感染[6]。本研究中，两组患者经过积极预防无一例感染发生，效果满意。(3)PICCO的定标。PICCO定标采用热稀释法，通常每6～8 h定标1次，对于有治疗需要部分患者可每小时定标1次[7]。患者安静状态下取平卧位，先测量CVP，更改PICCO监护仪CVP数值，首次定标应暂停输液30 s以上。取5～8 ℃生理盐水15 ml在4 s内经中心静脉导管匀速注入上腔静脉，连续3次，取平均值[8]，并做好记录。(4)拔管后的护理。PICCO导管留置时间一般不超过10 d，当患者病情稳定、血流动力学及PICCO监测指标均正常时，及时拔出PICCO导管[9]。拔管后应局部按压30 min至不出血为止，后用无菌敷料覆盖并用弹力绷带加压包扎，外加1.0～1.5 kg沙袋压迫6～8 h[10]。加压期间，密切观察患者下肢温度、颜色及足背动脉搏动情况。24 h后解除弹力绷带，每日对比观察术侧下肢是否肿胀，并测量腿围。本研究中，PICCO组28例患者PICCO动脉导管留置时间3～7 d，均达到监测效果。

1.3 观察指标 比较两组患者术后1,2,3 d的液体入量、尿量、动脉血乳酸(Lac)及平均动脉压(MAP)，同时比较两组患者的并发症发生率、机械通气时间、IABP置管时间、ICU监护时间及28 d死亡率。

2 结 果

2.1 两组患者术后1,2,3 d各项血流动力学指标比较(表1)

表1 两组患者的血流动力学比较

注：两组患者术后1,2,3 d各项血流动力学指标比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用，差异有统计学意义,P<0.05。

2.2 两组患者治疗期间的住院相关指标比较(表2)

表2 两组患者治疗期间的住院相关指标比较

3 讨 论

近年来随着冠脉支架置入技术的不断完善，行冠脉搭桥术的多为冠状动脉多支弥漫的重度病变患者，因此准确地术后监护更显得尤为重要。PICCO监测是一种新型的微创血流动力学监测技术，已广泛应用于各大型医院重症监护室，其原理是将动脉脉搏波形分析技术与肺热稀释法相结合，准确动态地监测心输出量(cardiac output,CO)、CI、EVLW、GEDI等容量指标，可直接评定心脏前负荷与肺水肿程度[11-12]。相较传统通过CVP评估容量状态，PICCO监测可不受其他因素干扰，且准确性、敏感性更高，有助于精确控制补液量及补液速度[13]。本研究中，PICCO组患者的液体摄入量及尿量较CVP组明显减少(P<0.05)，说明PICCO监测能更准确反映体内容量的变化。相关研究指出[14]，动脉血乳酸水平升高是组织灌注和血氧下降的早期敏感指标，对患者的预后评估具有十分重要价值，本研究在不同时间点监测动脉血乳酸的结果显示，PICCO组患者动脉血乳酸明显低于CVP组，平均动脉压明显高于CVP组(P<0.05)，其机制可能与PICCO监测容量管理后组织氧供改善以及炎性反应减轻有关；同时，PICCO组患者的并发症发生率、机械通气时间、IABP置管时间及ICU监护时间均低于CVP组(P<0.05)，提示PICCO容量性指标在改善手术预后、加快康复进程方面优势明显,与罗玉珍等[15]研究结果相一致。而PICCO组患者死亡率虽然低于CVP组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量较小有关。

同时还应注意的是，冠脉搭桥术后患者监护器导线多、监护时间长，为保证PICCO监测效果，必须认真落实相关护理工作，为临床医师制定治疗方案提供准确的数据信息[16-17]。所以在做好患者心理护理，减轻其负性情绪的同时，还应加强穿刺部位和导管护理，避免患者因护理不到位而导致感染、导管堵塞、扭曲、挤压等导管相关性并发症的发生，影响其机械通气时间、ICU监护时间及预后。因此，护理人员不仅要具备高度的责任感，更应有扎实的专业知识和娴熟的操作技能，勤于思考，善于发现问题，保证PICCO监测的安全性和有效性，提高危重症患者抢救成功率[18-19]。

综上所述，重症冠脉搭桥患者应用PICCO监测对容量管理及治疗具有重要的指导作用，辅以有效地护理干预,有助于提高监测效果，促进康复。