超声引导前锯肌平面阻滞对乳腺癌改良根治术患者白细胞介素-6和C反应蛋白的影响

邓必高 郑晓铸 高伟忠 张云飞

（1.重庆市渝北区人民医院麻醉科 重庆 401120；2.遵义市第一人民医院麻醉科 贵州遵义 563000）

乳腺癌根治术是治疗女性乳腺癌疾病的主要手段。由于手术切除范围广、伤害大，所以术后疼痛作为一种应激反应不仅让患者产生心理上的不愉影响，而且可能会抑制患者免疫功能，影响术后康复。因此，实施有效的镇痛可降低机体的炎症与应激反应，减少并发症的发生，促进术后康复。目前加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的理念及其路径在我国较为迅速地普及和应用，有效的术后镇痛变得至关重要。近年来，可视化技术快速发展，使用超声定位进行局部神经阻滞在开胸、开腹及四肢手术的麻醉和术后镇痛中取得不错的效果，对ERAS的推广和发展起到了重要的作用。本研究旨在探讨超声引导前锯肌平面阻滞对乳腺癌患者术后IL-6和CRP水平的影响和术后镇痛效果。

一、资料与方法

（一）一般资料。本研究由我院伦理委员会批准，入选患者均对其及家属告知研究内容，并签署知情同意书。选择2018年2月～2019年2月期间本院全麻下行乳腺癌改良根治术患者40例。ASA分级I～II级，年龄30～65岁，术前检查无严重心肝肾疾病、糖尿病及严重高血压史、凝血功能异常史及严重中枢或外周神经系统疾病史、术前未接受放疗化疗和输血，所有患者围手术期未用激素类药物。随机分成两组：前锯肌平面阻滞复合全麻组（S组）和单纯全麻组（N组），每组20例。

（二）方法。两组患者均于术前30min肌注东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g，入室后开放静脉，输入林各氏液液，常规监测ECG、BP、HR、SpO2和麻醉深度监测，并行动脉穿刺测压。S组全麻诱导前患侧行超声引导下前锯肌平面阻滞，患者适当镇痛镇静，取仰卧位，充分暴露患侧胸壁，常规消毒铺巾，采用线阵探头、导电胶涂抹探头并无菌处理，放置于腋中线第5肋间，获得清晰背阔肌、前锯肌、肋间肌和肋骨等声像，前锯肌的浅层即为所需阻滞平面。固定探头，采用平面内穿刺进针，待针尖到达前锯肌平面，回抽无血无气体后注入0.375%罗哌卡因20ml，超声仪清晰显示药液扩散，N组不行患侧 SP 阻滞，10min后行麻醉诱导。两组全麻方法相同：面罩吸氧，依次静注咪达唑仑0.05～0.1mg/kg、依托咪酯0.1～0.3mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6μg/kg，气管插管成功后行机械控制呼吸，维持PETCO2在35～45mmHg。连续静脉输注丙泊酚、顺式阿曲库铵和瑞芬太尼维持麻醉，术中根据血压调整麻醉药的用量，维持血压波动在术前±30%，维持脑状态指数40～60。手术结束前20min两组均给予地佐辛5mg、昂丹司琼4mg。两组术毕均采用患者静脉自控镇痛（PCIA），配方为：地佐辛5mg+舒芬太尼100μg+昂丹司琼8mg加生理盐水配至100ml，设置持续剂量2ml/h，PCA 量1.5ml/次，锁定时间15min。

（三）监测指标。两组患者术毕接镇痛泵行PCIA，记录术后1、3、6、12、24h安静时和活动时的疼痛VAS评分。分别于麻醉前15min(T1)、术后lh(T2)、8h(T3)、24 h(T4)抽取外周静脉血样3ml注入EDTA抗凝试管中，4℃下3000r/rain离心10min，离心半径10cm，取血清于-20℃冰箱贮存待测；采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法测定IL-6与CRP水平(试剂盒为R&D公司提供)。

（四）统计方法。采用统计软件SPSS21.0进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，多个样本均数比较采用单向方差分析（ANOVA），组间均数两两比较采用SNK-q法，不同时点各指标比较采用单因素方差分析，P＜0.05表示有统计学意义。

二、结果

（一）两组间患者年龄、身高、体重、手术时间、失血量、输液量、瑞芬太尼用量等一般情况差异无统计学意义，两组患者观察期间均无呼吸循环抑制等并发症。两组患者术后VAS评分情况见表1，S组术后1、3、6、12、24h安静时和活动时的疼痛VAS评分均明显低于N组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者术后不同时点安静时和活动时的VAS比较(分, n = 20,±s)

表1 两组患者术后不同时点安静时和活动时的VAS比较(分, n = 20,±s)

注: 与N组比较: *P ＜ 0.05

?

（二）两组患者围麻醉手术期血清IL6水平与CRP水平比较见表2，与术前基础值比较，两组患者血清IL6和CRP水平于术后1、8、24h均有明显升高(P＜0.01)；N组术后l、8、24h逐渐升高，术后24 h水平与术后1 h比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，IL-6和CRP水平升高的幅度，S组明显小于N组(P＜0.05)。组间比较：S组术后各时点IL-6和CRP水平明显低于N组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者围术期血清IL-6和CRP水平的比较(n = 20,±s)

表2 两组患者围术期血清IL-6和CRP水平的比较(n = 20,±s)

注：与T1比较:*P ＜ 0.05；与N组比较:#P ＜ 0.05

?

三、讨论

乳腺癌根治术后患者由于伤口疼痛、包裹固定等因素，产生烦躁、咳痰困难及不敢用力呼吸等问题。患者术后疼痛会引起应激反应，释放前列腺素、缓激肽等大量炎性介质，产生各种各样的术后并发症，不利于术后机体的康复。近年来，“多模式镇痛”方式对患者术后快速康复起到较为积极的作用，不仅减少了阿片类镇痛药物的用量，而且在镇痛效果及减轻副作用方面更具优势[1，2]。

手术、创伤后由于机体应激反应多伴有组胺、缓激肽和一氧化氮等相关炎性介质的激活，刺激免疫细胞释放肿瘤坏死因子、白细胞介素、干扰素等细胞因子，促进炎性反应，这些炎性介质和细胞因子通过直接或者间接作用产生中枢或外周神经系统疼痛，刺激COX-2的大量释放，CRP水平也会升高[3，4]。有研究表明，白细胞介素在创伤及炎症中的表达与疼痛呈一定的正相关，当IL-6和IL-1β升高时，疼痛明显加剧[5，6]。IL-6作用于血管内皮细胞以及直接激活炎性细胞，并诱导急性期蛋白合成，促进炎性反应，影响和调节伤害性知觉信号，当对IL-6、CRP等因子进行抑制后，发现疼痛减轻[7]。Shimura等发现IL-6、IL-18、TNF-α和CRP等因子在乳腺癌患者的表达水平与其手术后的预后存在密切联系，因此，减轻术后的应激及炎性反应对患者康复可能具有一定的辅助保护作用。Hoe Suk等研究也认为抑制IL-6的信号传导对减少炎症因子的过度病态释放具有保护意义。因此，血清IL-6和CRP等因子的水平在一定程度上可用于对手术患者的麻醉及其效果进行相关保护作用的评估。

超声引导下的前锯肌平面阻滞主要通过阻断走行于前锯肌平面内的胸内侧神经、胸长神经、胸背神经以及T2-T9肋间神经外侧皮支等从而产生镇痛作用，其阻滞作用仅限于患侧胸廓，不产生心脏抑制和影响胸廓运动，对机体正常的生理影响较轻，并且较传统单纯的PCIA镇痛效果更确切。通过本研究结果，前锯肌平面阻滞复合PCIA镇痛组术后T2、T3、T4时间点安静时和活动时的疼痛VAS评分均明显低于单纯的PCIA镇痛组，说明前锯肌平面阻滞能够为乳腺癌根治术患者提供更好的围术期镇痛，且不良反应较少。两组患者术前血清IL-6和CRP值均处于正常水平，手术后均显著升高，前锯肌平面阻滞复合PCIA镇痛组术后各时间点IL-6和CRP水平均低于同时间点单纯PCIA镇痛组水平，说明在一定程度上减轻术后的应激及炎症反应。

综上所述，前锯肌平面阻滞于乳腺癌改良根治术不仅镇痛效果确切，且有效抑制乳腺癌根治术后24h内IL-6和CRP水平的升高，具有良好的应激调控和免疫保护作用，有利于患者的术后快速康复。