当归四逆汤治疗冻疮探析

张作良，武权生，梁永林

(甘肃中医药大学， 兰州 730000)

“当归四逆汤”源于《伤寒论》，临床应用广泛且疗效显著。本文基于三阴三阳开阖枢理论分析冻疮为病的生理病理，及当归四逆汤治疗冻疮的用药机理及规律，并辅以临床疗效观察为例证，从而完善以当归四逆汤临床治疗冻疮的相关理论依据，亦为日后此类课题的研究提供理论指导。

1 冻疮与当归四逆汤历代研究概述

1.1 冻疮历代研究考

冻疮俗称“烂手脚”“冻烂疮”“冻瘕”[1]。冻疮之名，最早见于《诸病源候论》，该书对冻疮的记载及分类较为详细，轻者为血虚复感风寒则为冷疮，重者严冬伤于寒毒则成冻疮[2]。冻疮者，血气壅滞，焮赤疼痛；冷疮血涩不行，不知前痒，经久难痊。及至明代，陈实功在《外科正宗》里将其称之为“冻风”，认为冻疮的发病机理是“肌肉寒极，气血不行”，其症状为初起紫斑，久则变黑，腐烂作脓[3]。此外，明·申斗垣在《外科启玄》一书中对冻疮的发病及其症状也做了详细的论述：“受其寒冷，致令面、耳、手、足初痛，次肿，破出脓血，遇暖则发热；亦有元气弱之人，不耐其冷者有之。[4]”《疡科心得集》也认为，冻疮发病的机理为“天时严寒，气血冰凝而成”[5]。清·吴谦《医宗金鉴》则认为，冻疮是由“触犯严寒之气，伤及皮肉”而导致气血凝滞，肌肉硬肿，僵木不知痛痒[6]，并且对冻疮的及时处理、预防及善后都做了较为详尽的论述。现代则将冻疮的病名及诊断定义为[7]：患处紫黯，继发红斑、肿胀，或水泡，瘙痒且预热加重，舌淡苔白，脉细数。综上所述，冻疮成因一者暴寒直中，寒毒侵袭，致使气血凝滞而成冻疮；再者素体虚弱，不耐久冻，触冒风寒，血虚寒束而为该证。

笔者则独崇《金鉴》之说，认定其为寒邪过淫，中伤血及皮肉。而伤血伤肉又是寒邪直中三阴的外在体现：血为三阴所主，太阴主其生源(脾为气血生化之源又统血之运行，太阴为开，将谷气精微向上向外输布)，少阴主其变化(肾藏精而可化血，心藏神而其阳可化赤，少阴为枢，为血与谷气精微互相变化的枢纽)，厥阴主其藏(厥阴为阖，肝藏血以涵养嫩阳之生机，心包藏血以护育大阳之神机)；肌肉则尤为太阴所主。故严寒之气伤及皮肉而发的冻疮，亦属于“寒邪过淫，直中三阴”范畴，尤合《伤寒论》厥阴篇当归四逆汤的证治。

1.2 当归四逆汤考

历代医家，“当归四逆汤”命名的方剂，大致有六[8]，其组成、剂量、功效、主治病证及用法情况等均有不同。本文所论当归四逆汤出自《伤寒论·厥阴病篇》第351条：手足寒厥，脉细欲绝者，当归四逆汤主之[9]。历代医家如成无己、柯韵伯、钱潢、陈莲舫、郑重光、汪琥、王三晋等对此条多有发挥。现代中医则认为当归四逆汤当以手足寒厥、脉细欲绝或见四肢关节疼痛、身痛腰疼，或见月经衍期、量少色暗痛经等为主证[10]。历代对其条文的拾遗与释疑本文则不再一一赘述。

2 当归四逆汤治疗冻疮的理论性认识

2.1 基于“厥阴为阖”阐释冻疮机理

“两阴交尽，谓之厥阴”[11]，为阴之极，故厥阴本寒。厥阴阴尽而阳生，一阳生于六阴之下，一阳始生，其卦为复，故厥阴外联少阳，内含少阳升发之性；又厥阴之上，风气主之，中见少阳火化，厥阴从中，故有热，所以厥阴寒、标阴而从(少阳)火。阳气受于四肢，阴气受于五脏，阴阳之相贯，如环无端。而谓之厥者，外寒极而郁热于里，而使阳气不能发于表而达于四末，从而形成阴盛阳格，营卫失调之证。在体则阴阳气不接顺，表现为手足逆冷。不顺而逆，故曰厥逆，是气机逆乱为本也。

寒厥而郁热于里，于复卦之时，重阴于上，阳隐而不发，故为厥逆，则易生冻疮。查其天候，亦于大寒节气，两阴交尽，重阴而转阳，寒更甚而阳始生，亦是冻疮好发时节。大寒之上，更有2种变化，一者寒厥愈甚，重寒加之而反之发热，由此寒热错杂，阴阳穷极而互相转化；二者日久阳气得复，阳渐升而阴渐退，阳气萌发，而蒸热于里，蒸蒸然出于上而焮红潮热。此一节，理法当于伏邪温病，“先夏至日而病温，后夏至日而病暑”之义相同。所以寒厥之中，却有发热之理；冻疮为病，终有红热之兆。

2.2 当归四逆汤治疗冻疮机理探析

《伤寒论》第351条：“手足寒厥，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”以人身合之于天地阴阳，原乎于气，故表里升降，内外传变有无穷尽。冻疮之病多发于大寒时节，阴重而阳生，在天在时为大寒，在卦为复，在体合胆。胆禀少阳东方风木升发之性，内合厥阴。冻疮之病，又本属厥阴证治，厥阴本风是说明心包疏布火气和厥阴肝的疏泻调节机理；厥阴标阴又说明厥阴收敛潜藏阴血而含蓄肝阳。厥阴疏泻调节则助太阴为开[12]，厥阴收敛潜藏，方为厥阴之阖。冻疮为病，落实到当归四逆汤证，是为厥阴肝血不足，故为爪甲不华。阴血不足则厥阴阖之无力，阳气则欲浮于外。再加之冒出风寒，抑折青枝嫩阳，外极寒而内郁热，外极寒而气血凝滞，寒凝愈甚，则生冻疮；内郁热而阳气渐发，所以在冻疮的病变过程之中，终会有焮红潮热之证出现。

厥阴肝血本源于少阴，少阴为枢则有开有阖。少阴之阖来自于太阴，太阴散精，疏布于心而奉心化赤，是谓之阖；心血既生，疏布于全身四肢百骸九窍，余血则藏之于肝，则是少阴之开。肝血不足，责之于心(少阴枢机不利导致厥阴不阖)；肝阳为寒邪所折，母病及子，则必然使心阳不足(厥阴阖之太过而导致的少阴枢机不利)；心阳不足，不能下温肾水，乙癸同源，则反过来又使厥阴不合。当归四逆汤证，虽似外科不时过淫之邪，其中涉及脏腑气化，虽似简而理愈奥矣！

2.3 当归四逆汤组方规律探析

据《伤寒论》第351条记载：当归四逆汤原方如下：当归三两，桂枝三两(去皮)，芍药三两，细辛三两，甘草(炙)二两，大枣十二枚，通草二两。

图1显示，当归四逆汤证之中，症结所在，厥阴肝血不足，阖机无力，而其病源则需究之于少阴，少阴治法则在于通脉。通脉者，先补心之气血。当归辛苦微温，苦先入心，故以补心血而助少阴阖机；心苦缓，急食酸以收之，故以芍药之酸，收敛心气，心气得敛则方能助少阴之开。少阴开阖有度，枢机转利，上则酸甘缓中，营气得至太阴而生脉，也就是少阴枢机转利，而使太阴为开功能正常运转；下则藏血于厥阴，使厥阴阖机有度。肝苦急，急食甘以缓之，故方中大枣、甘草，厚脾土以御外辱，使太阴的开，而助厥阴阖机正常，以缓阴血。芍药之酸，又能泄肝，肝为寒邪所凝，以酸泻之则助厥阴疏泻条达。桂枝1味辛散温通，助阳化气，既可助少阴之开枢，又可助心阳化赤。而厥阴凝滞则又用桂枝散厥阴血分之风，当归补厥阴血分之虚，细辛温厥阴血分之寒，通草1味通达三阴上下，则使气机转利，诸病自复。

图1 冻疮为病及当归四逆汤图解

本方从桂枝汤合化而来，本意调和营卫，伤寒营卫不调之理，轻者则发于太阳，营卫不得协和而成麻黄桂枝证治；重则寒邪直中，入于厥阴而成厥逆。当归四逆汤虽简而意深，方中酸甘缓之、补之，辛甘发之、散之。调和厥阴，温经复营，营气得至而脉生，卫气得行而四末温，如此寒厥得复，营卫得通，冻疮则愈。

2.4 当归四逆汤治疗冻疮的临床疗效观察

现代将当归四逆汤用于临床治疗冻疮的临床研究有很多。如陈秋芳[13]将当归四逆汤制成散剂浴足，临床观察当归四逆汤对足背动脉血流情况有明显改善。易莲莲[14]用当归四逆汤合桂枝汤治疗冻疮，临床观察90例得出结论，当归四逆汤治疗冻疮疗效明确，能明显改善冻疮临床症状及患者的血流血指标，显著降低冻疮发生率。亦有大量的现代临床研究认为，当归四逆汤治疗冻疮确实有很好的疗效[15-20]。

2.5 当归四逆汤的临床拓展

当归四逆汤的临床应用颇为广泛，血厥(雷诺氏病)、寒痹、下肢麻痛、附骨疽(硬化性骨炎)、痿证(小儿麻痹后遗症)、阳痿、半身不遂(脑血栓后遗症)、缩阴、癫痫、胃脘痛呕吐(十二指肠溃疡)、久痢、冻疮、痛经、闭经等，只要对症均可应用[21]。现代药理学研究认为，当归四逆汤有抗凝及抗血栓、扩张末梢血管、镇痛、消炎、解痉作用，符合中医对本方“温经散寒，养血通脉”的认识[22]。

3 体会

当归四逆汤本是张仲景为血虚寒凝的厥证而设，冻疮符合此病的机理，以脏腑经络标本中气化理论分析冻疮为病的生理病理，并以开阖枢理论为指导，探究当归四逆汤治疗冻疮的处方机理及用药规律。一方面为临床使用提供坚实的理论依据，其次，则为此类课题的进一步研究，提供详实的理论参考。