基于循证和德尔菲法构建老年住院患者谵妄预防策略

鲁建丽，张华芳，冯志仙

1.浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310006；2.树兰(杭州)医院，浙江杭州 310022

谵妄是一种复杂的、可逆的、具有波动特点的急性神经精神综合征，表现为意识改变、思维混乱、认知定向障碍、注意力不集中及睡眠紊乱等特征，通常持续几天或几周[1]。谵妄是老年住院患者常见的并发症，有研究发现每5位老年住院患者中，就有1人出现谵妄症状，而在重症监护室老年患者发生谵妄的概率更高[2]。谵妄分躁动型、安静型和混合型，老年患者谵妄在临床表现上超过50%为安静型[3]。安静型谵妄临床表现较为隐匿，在临床实际工作中老年谵妄被误诊、漏诊的情况发生率较高。谵妄会导致患者躯体功能和认知功能下降，引起阿尔茨海默病的发展或恶化，增加跌倒、失禁和压疮的发生率，延长患者住院时间，还会增加再入院率、甚至增加病死率[1，4]。虽然谵妄是一种常见的临床症状，但是并未得到人们充分认识和重视。Bellelli等[5]报道，在超过半数的临床病例中，谵妄未被识别，而且未得到正确的管理。本研究基于循证和德尔菲法，构建一套适合我国国情的老年谵妄预防策略，用于指导老年患者谵妄的护理实践，并为护理质量评价和监控提供循证依据。现报告如下。

1 方法

1.1 循证研究方法

基于循证医学系统评价方法进行文献检索与质量评定。计算机检索Cochrane、PubMed、EBSCO、CINAHL、Elsevier、Ovid、National Guideline Clearinghouse(NGC)、CBM、万方、中国知网等，检索时限为2013-2017年。英文检索词为“older，aged，elderly，geriatric”“prevention， prophylaxis，management，intervention，nursing”“delirium”，中文检索词为“老年”“谵妄”“护理，预防，管理，治疗，干预”。纳入标准：国内外有关老年患者谵妄预防策略的文献；以住院患者为研究对象；文献类型为临床实践指南、证据总结、最佳证据信息册、系统评价及原始研究。排除标准：利用各种渠道无法得到全文的文献；非中文及英文文献；会议报告等。2名经过培训的文献评定员采用美国Johns Hopkins证据等级与质量评定方法[6]。以互盲形式对文献独立评定。

1.2 德尔菲研究方法

1.2.1成立研究小组

研究小组共有10名成员，其中护理管理专家2名、专科医生2名、专科经验丰富的资深护士长4名、康复师1名、药剂师1名。学历结构：本科学历7名，研究生学历3名。职称结构：主任护师、副主任护师、副主任医师、主管药剂师各1名，主治医生2名，主管护师4名。小组成员职责是讨论咨询问卷条目、确定函询专家、修改讨论返回的函询表、得出最终的预防策略。

1.2.2制定专家函询问卷

罗列和整理文献中的所有证据，初拟老年住院患者谵妄预防策略，经过研究小组讨论，形成第一轮问卷，问卷内容包括函询说明、问卷正文和专家基本情况。问卷正文包括一级指标4个、二级指标13个、三级指标74个。

1.2.3德尔菲法专家函询

本次研究选择了来自5所三级甲等医院25名老年护理专家。专家年龄平均(41.83±4.95)岁，医/护龄平均(21.43±5.41)年，从事专科护理管理工作或专科工作平均(9.69±5.96)年，包括护理管理者、老年专科医生、精神卫生科医生；硕士6人，本科18人，博士1人；正高级职称2人，副高级职称10人，中级职称13人。函询问卷通过电子邮件发送，专家依照 Likert 5级评分法对每项策略的重要性和可操作性进行评分，并在修改意见栏提出意见和建议，如有新增策略则填写在新增栏。当重要性或可操作性评分均值<4或变异系数(CV)>20%，以及专家提出意见和建议的策略时，需经研究小组综合评定和论证，以决定该策略保留、增减或修改。

1.3 统计学方法

用SPSS 20．0统计软件进行数据分析。专家意见的积极程度用问卷回收率表示,专家意见的集中程度用均数、标准差、满分率表示,并以权威系数(Cr)表示专家意见的权威程度，CV和Kendall协调系数(W)表示专家意见的协调程度。

2 结果

2.1 文献评定结果

检索文献共2 413篇，经过去重、题目摘要滤过、全文阅读滤过，最终纳入37篇文献，其中英文26篇、中文11篇。文献等级与质量评定：ⅠA 4篇，ⅠB 6篇，ⅡA 2篇，ⅡB 3篇，ⅢA 1篇，ⅢB 1篇，ⅣA 5篇，ⅣB 3篇，ⅤA 5篇，ⅤB 7篇。

2.2 专家积极性与权威程度

本研究进行了两轮专家咨询，各发出咨询表25份和23份，回收24份和22份，回收率分别为96.00%和95.65%，其中有效问卷分别为23份和22份，有效回收率分别为92.00%和95.65%，说明专家积极性高。2轮函询判断依据系数(Ca)分别为0.92和0.91，熟悉程度系数(Cs)均为0.77，专家权威程度Cr=(Ca+Cs)/2，分别为0.85和0.84。Cr≥0.70，表明专家权威性高。

2.3 专家意见协调程度

协调程度通过CV和W两项指标反映，第2轮函询后条目重要性的CV为0.00%～19.99%，可操作性CV为0.00%～29.16%。见表1。

2.4 专家函询结果

通过两轮专家咨询最终构建老年住院患者谵妄预防策略。包括4个一级指标、16个二级指标、72个三级指标，见表2。

表2 老年患者谵妄预防策略表

表2(续)

注：该表为缩略表，略去了证据等级低的条目和临床不常见的条目

3 讨论

3.1 研究方法科学性和研究结果可靠性分析

本研究初拟预防策略的选取是基于循证医学系统评价法，文献检索与分析的过程严格遵循国际Cochrane规定的八个步骤[7]。因此预防策略的确立是科学的、严谨的，而本研究采用的德尔菲法是预防策略本土化的过程，使之更适用于我国国情。两轮函询问卷有效回收率分别92.00%和95.65%，说明专家积极性高。Cr分别为0.85和0.84，表明专家权威性高；第2轮函询后CV为0.00%～29.16%，条目可操作性和重要性Kendall协调系数为0.20和0.21，P<0.01，证明函询结果协调、可靠。

3.2 老年谵妄预防策略的修订

3.2.1删除的策略

第1轮函询中三级指标“收入专科病房”和“招募志愿者参与”两个条目CV大于30%。结合美国老年医学会防治老年患者术后谵妄临床指南中指出目前尚无充分证据支持(或反对)医院为发生术后谵妄的老年患者设置专门病房而改善了患者预后[8]；对一篇随机对照试验[9](Ⅰa级)再次进行论证，认为文献中的对照试验不具备普遍代表性，而且考虑到不同国家国情文化不同，患者需求可能存在差异，最终决定删除这两个指标。

3.2.2新增的策略

1位函询专家建议在二级指标评估工具中增加使用谵妄识别评估软件，并设置预警提醒，结合Abraha提出的将老年风险评估MedGuide软件用于识别可能导致谵妄风险的特定药物[10]，研究小组讨论认为目前国内人工智能信息化技术的发展完全有可能实现这样的功能，更好的为临床工作者做好老年患者谵妄的管理提供帮助，因此采纳此建议。二级指标排泄管理中建议增加腹泻内容，文献中提到便秘是谵妄的诱发因素，虽然没有提及腹泻，但是2位专家认为腹泻也应该需要关注，腹泻会引起患者水电解质紊乱，影响睡眠，易诱发谵妄，研究小组讨论决定采纳。1位专家提出二级指标预防感染条目中建议增加合理使用抗生素，该专家认为因部分抗生素会引起谵妄，同时才旭等[11]曾发表关于厄他培南致谵妄的报道，最终研究小组讨论决定采纳。

3.2.3部分修改的策略

1位专家提出三级指标中评估有无低氧血症应改成监测患者血氧分压及二氧化碳分压，防止低氧，5位专家认为只评估低氧，没有二氧化碳的评估作为呼吸功能的评估是不全面的，二氧化碳的潴留也会造成患者意识的改变，研究小组讨论决定采纳。三级指标纠正水电解质酸碱平衡紊乱，监测血红蛋白和血细胞/白细胞变化，1位专家提出这几个条目均建议增加至少每周监测两次的频率描述。邢焕民等[12]提出酸碱失衡与术后谵妄关联明显，当患者发生酸碱失衡时，会出现一系列的生理、精神表现，从而容易发生谵妄，增加一周至少监测两次的频率描述，可操作性更强，研究小组讨论予采纳建议。三级指标疼痛首选非药物干预，必要时药物干预，药物首选非阿片类镇痛药物，1位专家提出ICU机械通气患者镇痛要首选阿片类药物，此处有矛盾，研究小组讨论建议改成多模式个体化镇痛。与李晖等[13]研究显示的多模式镇痛对老年髋部骨折术后谵妄有明显预防和改善作用，意见一致，予以采纳。

3.3 不足及展望

本研究由于时间、知识经验以及实际条件等诸多方面的限制，对文献的检索可能存在遗漏，对某些问题的讨论和分析还不够全面、深入。而且还未在临床实践中对这些措施的有效性进行检验，后续将通过信度与效度检验对老年患者谵妄预防策略进行评价，以促进预防策略的不断完善，更好的应用于临床实践中。