什么是肺癌的姑息治疗

天津医科大学总医院肺部肿瘤外科 王延烨 徐 嵩

姑息治疗是处理患者身体上的疼痛和症状，同时满足患者心理上、精神上的需求。从而让患者达到最佳的生活质量。世界卫生组织定义的姑息治疗服务包括：

● 缓解疼痛和其他令人痛苦的症状；

● 维护生命并将死亡视为一个正常过程；

● 既不加速也不延迟死亡；

● 整合患者护理的心理和精神内容；

● 提供支持系统，协助患者尽可能过上积极的生活，直至死亡；

● 提供支持系统，协助家庭应对患者患病期间及他们丧失亲人的痛苦；

● 利用团队方法，处理患者及其家庭的需求，包括在必要情况下提供居丧辅导；

● 将提升生活质量，还可能对病程产生积极影响；

● 与其他旨在延长生命的治疗手段一起应用，包括化疗或放疗，还包括需要开展的调查，从而更好的了解和管理令人痛苦的临床并发症。

以上总结成四个词便是：缓解症状、积极情绪、社交支援和坦然面对。

大多数肺癌患者在病程中的某个时候，都会有令人烦恼的症状。其中一些症状在许多类型的癌症中都是常见的，而另一些症状则在肺癌中更容易碰到。最常见的症状是疼痛、呼吸困难和咳嗽。以下内容将讨论肺癌常见的特殊问题的缓解：脑、脊髓和骨骼转移，咯血以及上腔静脉阻塞。

一、疼痛控制

癌症疼痛的原因包括肿瘤进展和相关的病理(例如神经损伤、手术和用于治疗和有创检查、化疗和放射的不良反应、感染以及当患者限制体力活动时的肌肉疼痛）。大约75%的晚期癌症患者伴有疼痛症状。不减轻疼痛将导致不必要的痛苦。而且疼痛导致的活动减少、食欲不振和睡眠不足会进一步削弱本已虚弱的患者。

任何止痛药方案都应该尽可能简单，无论是在给药频率和给药途径方面都是如此。口服药物是首选，因为既使用方便且成本效益高。如果患者不能口服药物，应该考虑直肠和经皮途径，因为它们是相对非侵入性的。由于相关的疼痛和不便，以及吸收不可靠，应该避免静脉注射给药途径。

世界卫生组织的阶梯已被证明是确保癌症疼痛治疗的合理滴定的有效方法。应该使用非甾体抗炎药(NSAID)或对乙酰氨基酚，除非它们的使用有禁忌症。如果疼痛症状持续或恶化，应该添加阿片类药物，而不是用阿片类药物替代。使用阿片类药物和对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药通常比单独使用这两类药物提供更多的镇痛效果。此外，对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药的使用可能对阿片类药物有剂量节约效应，这可以提供阿片类药物不良反应较少的好处。当疼痛持续时，应该增加阿片类药物的剂量或选择更有效的药物。

二、骨转移瘤的姑息治疗

转移到骨的肺癌是IV期疾病的一种表现，这表明对患者的护理将是姑息性的。消除疼痛是治疗方案的首要目标。如果承重骨发生转移，在发生病理性骨折之前应考虑预防性手术稳定。骨转移引起的疼痛有多种原因。骨膜炎症和骨膜隆起是骨转移最常见的机制。肺癌转移到骨主要是溶解的。在用药物方法控制疼痛之后，治疗应以控制炎症为目标。因此，外照射应该被认为是最初的非药理学方法。这项技术使用能量来减少局部炎症反应，从而消除疼痛的根源。其他非药物治疗骨转移疼痛的方法包括放射性同位素输注，疼痛管理的支持性措施，以及直接的局部治疗(手术，神经阻滞等)。

三、脊髓压迫的姑息性治疗

硬膜外肿瘤压迫脊髓是许多肺癌患者的重要并发症，根据尸检数据估计发生率为5%。脊髓压迫在解剖学上可分为髓内压迫、软脑膜压迫和硬膜外压迫。几乎所有这样的病例都会迅速发生截瘫和死亡，治疗只是支持性的。早期发现脊髓受压的硬膜外转移并及时治疗似乎有利于预后。硬膜外脊髓压迫被定义为硬膜外肿块对硬膜囊及其内容物(脊髓或马尾)的压迫。脊髓受压的最低放射学证据是临床特征水平的膜凹陷，包括以下任何或全部症状：疼痛(局部或根性)、虚弱、感觉障碍和/或括约肌功能障碍的证据。

四、脑转移瘤的姑息治疗

肺癌的脑转移比其他原发部位更常见。大约三分之一的非小细胞肺癌患者发生脑转移，超过四成的小细胞肺癌患者发生脑转移。如果脑转移患者得不到治疗，神经系统恶化会很快发生。目前有4种方法可用于治疗脑转移的肺癌患者：① 全身皮质类固醇，用于改善通常伴随颅内转移的脑水肿；② WBRT；③ 手术切除转移；④ 立体定向放射外科。

由于小细胞肺癌患者发生脑转移的概率较高，预防性的WBRT通常适用于在联合放化疗后胸腔完全或接近完全缓解的局限性疾病患者。当小细胞肺癌存在颅内转移时，WBRT再次成为缓解症状的主要方法。非小细胞肺癌颅内转移多于一处的患者一般采用WBRT治疗。这种方法的中位生存期为3~7个月，不过还取决于预后因素。

五、缓解呼吸困难和咳嗽

呼吸困难和咳嗽是肺癌最常见的症状，15%的患者在确诊时有呼吸困难，65%的患者在患病期间出现过呼吸困难。

肺癌患者呼吸困难的原因可分为五大类：① 肺癌直接累及呼吸系统所致；② 肺癌引起的间接呼吸道并发症(梗阻性肺炎、胸腔积液等)；③ 肺癌特定治疗方法的结果(放疗和化疗所致的肺毒性、贫血等)；④ 较常见的呼吸系统并发症(肺栓塞、肺部感染等)所致；⑤ 肺癌患者发生较多的呼吸系统并发症(肺栓塞、肺部感染等)所致。

肺癌引起的呼吸困难的药物治疗包括氧气、支气管扩张剂、皮质类固醇、抗生素和阿片类药物。

咳嗽是肺癌患者经常出现的令人痛苦的症状。呼吸系统的任何部位受累都可能导致咳嗽。在肺癌的首发症状中，超过65%的患者出现咳嗽，超过25%的患者出现生产性咳嗽。

在晚期癌症中，当没有特定的治疗方法可以解决癌症本身时，控制咳嗽就成了医生追求的一个目标，以提升患者的生存质量。

六、胸腔积液致呼吸困难的姑息治疗

7%~15%的肺癌患者会出现恶性胸腔积液的症状，其中一半以上还会出现呼吸困难的症状。伴有胸腔积液的呼吸困难的机制尚不清楚。影响胸壁、纵隔、胸腔和肺本身的机械因素都可能导致胸腔积液患者呼吸困难的感觉。

当明确有胸腔积液并怀疑是造成肺癌患者呼吸困难的原因时，首要的条件是确定胸腔积液是恶性的还是由其他原因引起的。治疗恶性胸腔积液的主要适应症是缓解呼吸困难。肺癌患者呼吸困难的原因通常是多方面的，因此清除胸腔积液可能会也可能不会充分缓解呼吸困难。

七、咯血姑息疗法

咯血是7%~10%肺癌患者的主要症状。大约20%的患者在临床病程中伴有咯血，3%的患者会有晚期大咯血。对于最初以咯血为首发症状的患者，如果癌症局限于半胸，并且可以接受有治疗意图的手术，那么手术切除出血叶或整个肺可能是合适的。

大咯血是最常见的一种需要干预的疾病，广义定义是在24小时内咳出至少100~600ml血液。阻塞气道的血块形成被认为是大咯血导致呼吸功能不全的最常见原因。肺癌大咯血的预后比其他原因大咯血要差得多。支气管肺癌患者大咯血的死亡率可能高达59%~100%。

由于肺癌患者大量咯血的生存预后非常严峻，患者可能不需要任何形式的干预。如果采取干预措施，处理大咯血的首要任务应该是保持足够的气道。这通常需要气管插管，单腔气管插管通常比双腔气管插管更有利。选择性右或左主干插管可保护无出血肺。双腔气管导管更难放置和定位，管腔较小，并且不允许治疗性支气管镜通过管道的两边。这使得进一步控制和（或）吸入气道变得困难。

通常需要支气管镜检查来确定出血的来源。咯血的内镜治疗取决于是否能确定出血的位置。当仅确定出血位置，但未发现直接来源时，支气管内处理选项开始于通过持续抽吸以使节段塌陷来填塞出血部位节段。血管活性药物，如1：10 000肾上腺素溶液可以滴注，这对可见的出血病变最有用。冰盐水灌洗已被认为是一种控制咯血的暂时性技术，可以用气囊填塞出血部位。建议气囊放置24至48小时以充填咯血。Nd-YAG激光凝固术是治疗支气管内出血病变的有效手段，报道有效率为60%。

八、恶性气管食管瘘（TEF）的姑息性治疗

气管食管瘘是肺癌和食道癌的严重并发症，在食管癌中比原发性肺癌更常见。没有接受治疗的患者的预期寿命为1~7周。相应患者会反复吸入食物、胃内容物和唾液。这种持续的吸入会导致患者因咳嗽和呼吸急促。患者可能会患上复发性肺炎，并伴有持续性的气道炎症。患者体重会显著降低并脱水，因为他们不能忍受口服摄入。

面对恶性肿瘤，无论是根治性切除受累的气管、支气管和（或）食管段是不合适的。大多数这样的患者已经接近生命末期，姑息治疗应该是主要的治疗目标。治疗的目标是恢复气管、支气管和（或）食管的通畅，防止更多的物质溢出到肺部，并确保患者获得营养和液体平衡。

气管支气管树和食管的双支架置入术可能是对这种情况的患者产生最佳症状缓解的方案。增加经皮肠胃管置入可以确保对这种情况的患者进行适当的营养和液体管理，但保持充足的液体状态和营养往往是困难的。

九、上腔静脉梗阻的姑息治疗

上腔静脉可能会被肺癌阻塞或者是通过直接延伸，更常见的是通过区域淋巴结转移。10%左右的右侧恶性胸腔内肿块患者会出现上腔静脉综合征。

上腔静脉综合征包括可能严重和虚弱的症状，包括颈部、前胸壁、面部、眼睑和右臂的侧支静脉充血。呼吸困难、脑静脉高压引起的头痛和发绀较少发生。典型的上腔静脉综合征患者的生活方式明显受损。

许多有症状的患者更适合接受支架治疗，使用可膨胀金属支架的血管内支架已在很大程度上取代了外科静脉搭桥术，以迅速缓解恶性梗阻的上腔静脉综合征。最初可能需要球囊血管成形术来扩大血管腔，并允许正确放置支架。当上腔静脉综合征并发血栓栓色时，局部溶栓治疗对于重建通畅性和随后允许支架置入可能是有价值的。