溶栓、抗凝及抗血小板治疗心源性脑栓塞急性期的效果分析

丁忠娟

脑栓塞为临床常见的急症,症状一般较重,发病急,进展迅速,通常由于血栓随着血液循环进入脑动脉堵塞脑血管造成局部脑组织缺血缺氧,进而导致一系列病理变化［1］。脑栓塞临床分型包括心源性、动脉粥样硬化性、穿支动脉病变以及其他等类型［2］。心脏结构或功能异常容易导致心脏瓣膜或心内膜心源性血栓形成,随着血液循环进入颅内动脉到达脑组织堵塞脑血管,死亡率很高［3］。临床认为,心房颤动(房颤)是心源性脑栓塞最常见的病因之一［4］。及时的诊断和治疗对于改善心源性脑栓塞急性期患者的临床预后意义重大,对于提高患者后期生活质量、减少死亡发生等具有重要作用［5］。药物治疗是临床心源性脑栓塞常用的治疗方法,包括溶栓、抗凝、抗血小板治疗等。临床上静脉溶栓的治疗方法虽然较为常用,但相关适应证、禁忌证、药品费用、时间窗等限制了其使用推广。本研究纳入本院2018 年6 月～2019 年6 月收治的90 例心源性脑栓塞急性期患者作为研究对象,探讨溶栓、抗凝及抗血小板治疗心源性脑栓塞急性期的效果。详细情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年6 月～2019 年2 月收治的90 例心源性脑栓塞急性期患者作为研究对象,按治疗方法不同分为溶栓组、抗凝组、抗血小板组,各30 例。溶栓组男16 例,女14 例；年龄44～74 岁,平均年龄(62.5±7.6)岁；发病至就诊时间0.5～4.0 h,平均发病至就诊时间(2.91±0.59)h；牛津郡社区卒中计划(OCSP)分型：完全前循环14 例,部分前循环9 例,后循环4 例,腔隙性3 例。抗凝组男15 例,女15 例；年龄43～72 岁,平均年龄(64.9±6.8)岁；发病至就诊时间0.5～4.0 h,平均发病至就诊时间(2.88±0.62)h；OCSP 分型：完全前循环14 例,部分前循环8 例,后循环5 例,腔隙性3 例。抗血小板组男17 例,女13 例；年龄44～75 岁,平均年龄(64.9±6.8)岁；发病至就诊时间1～6 h,平均发病至就诊时间(2.86±1.05)h；OCSP分型：完全前循环13 例,部分前循环10 例,后循环6 例,腔隙性1例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①通过病史、症状体征、辅助检查确诊为心源性脑栓塞患者；②患者签署本研究知情同意书,愿意承担相关风险及配合相关治疗。排除标准：①合并急性严重的肝脏功能或肾脏功能障碍患者；②合并获得性免疫缺陷综合征或其他具有高度传染性疾病患者；③合并精神分裂症、重度抑郁躁狂等精神障碍性疾病难以配合研究工作的患者；④合并肺癌、肝癌等可能影响研究试验结果的肿瘤疾病患者；⑤合并心源性休克需要紧急抢救的患者；⑥妊娠期或哺乳期妇女；⑦随访过程中因各种原因导致失访的患者。

1.3 方法 所有患者均进行改善脑循环、降低颅内压、保护脑组织、营养支持及其他对症处理。所有患者均治疗2 周,并进行治疗后随访,随访时间为6 个月。

1.3.1 溶栓组 给予重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物溶栓治疗,将重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物先缓慢静脉推注10%,随后剩余剂量加入生理盐水静脉滴注。观察患者病情变化并复查头颅CT。

1.3.2 抗凝组 给予华法林抗凝治疗,服用华法林前后2 h禁食,服用3 d 后注意复查国际标准化比值(INR),并根据复查结果对华法林使用剂量进行调整。维持INR稳定在1.5～3.0。

1.3.3 抗血小板组 给予阿司匹林抗血小板。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 NIHSS 评分及BI 指数 对两组患者在治疗前后使用NIHSS 评估患者的神经功能缺损情况,评分越高表示神经功能缺损越严重［6］。对两组患者在治疗前后使用BI指数测定患者的日常生活能力,评分越高表示日常生活能力越好。

1.4.2 治疗效果 疗效判定标准：NIHSS 评分减少≥90%为基本痊愈；NIHSS 评分减少45%～89%为显效；NIHSS 评分减少18%～44%为有效；NIHSS 评分减少＜18%或增加为无效。总有效率=(基本痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4.3 不良反应发生率、死亡率 不良反应发生率、死亡率越高,说明风险越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差() 表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后NIHSS 评分和BI 指数对比 治疗前,三组NIHSS 评分和BI 指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,三组NIHSS 评分和BI 指数均优于治疗前,且溶栓组的NIHSS 评分、BI 指数优于抗凝组和抗血小板组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 三组患者治疗前后NIHSS 评分和BI 指数对比(,分)

表1 三组患者治疗前后NIHSS 评分和BI 指数对比(,分)

注：与治疗前对比,aP＜0.05；与溶栓组对比,bP＜0.05

2.2 三组临床疗效对比 溶栓组基本痊愈、显效、有效、无效例数分别为13、9、6、2 例,总有效率为93.33%；抗凝组基本痊愈、显效、有效、无效例数分别为10、7、5、8 例,总有效率为73.33%；抗血小板组基本痊愈、显效、有效、无效例数分别为9、6、6、9 例,总有效率为70.00%；溶栓组总有效率明显高于抗凝组和抗血小板组,差异有统计学意义(χ2=4.320、4.455,P＜0.05)。

2.3 三组不良反应发生率和死亡率对比 溶栓组、抗凝组、抗血小板组不良反应发生率分别为23.33%(7/30)、20.00%(6/30)、23.33%(7/30),死亡率分别为6.67%(2/30)、10.00%(3/30)、10.00%(3/30)；三组不良反应发生率及死亡率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

心源性脑栓塞是脑栓塞最常见的类型之一,各种心脏功能性或器质性疾病如房颤、心肌梗死、风湿性心脏瓣膜病等都可以形成血栓栓子并导致心源性脑栓塞的发生。房颤是引发心源性脑栓塞的最常见原因之一,患者心房内血流淤滞、缓慢、存在湍流,容易形成较大体积的陈旧栓子,随血液流动到达颈内动脉并导致脑内血管阻塞［7］。该病往往起病急骤,由于缺乏侧支循环供应,可在短期内导致机体缺血脑组织相对应的神经功能损害,症状重、预后差、病死率高,严重危及患者的生命健康安全,需要紧急治疗处理,延误诊治将导致更大面积的脑梗死。早期、及时地诊断治疗对于改善心源性脑栓塞患者的临床预后具有重要的作用。临床上心源性脑栓塞的常用治疗手段有溶栓、抗凝、抗血小板治疗,其中抗凝和抗血小板治疗虽然有助于缓解血液高凝状态、一定程度改善血管内皮细胞功能、防止血栓进一步发展,但总体治疗效果一般。溶栓治疗通过使用药物溶解血栓,使得闭塞的血管重新恢复通畅,梗死的脑组织病灶血运恢复。重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物是一种选择性溶栓药物,可以与血栓表面的纤维蛋白结合形成复合物,从而溶解血栓［8］。本文对溶栓、抗凝及抗血小板治疗心源性脑栓塞急性期的效果进行了研究,结果显示：治疗前,三组NIHSS 评分和BI 指数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,三组NIHSS 评分和BI 指数均优于治疗前,且溶栓组的NIHSS 评分(6.73±2.57)分、BI 指数(81.66±11.59)分优于抗凝组的(11.88±4.64)、(61.69±11.42)分和抗血小板组的(11.79±4.57)、(61.52±11.38)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,溶栓组基本痊愈、显效、有效、无效例数分别为13、9、6、2 例,总有效率为93.33%；抗凝组基本痊愈、显效、有效、无效例数分别为10、7、5、8 例,总有效率为73.33%；抗血小板组基本痊愈、显效、有效、无效例数分别为9、6、6、9 例,总有效率为70.00%；溶栓组总有效率明显高于抗凝组和抗血小板组,差异有统计学意义(χ2=4.320、4.455,P＜0.05)。溶栓组、抗凝组、抗血小板组不良反应发生率分别为23.33%(7/30)、20.00%(6/30)、23.33%(7/30),死亡率分别为6.67%(2/30)、10.00%(3/30)、10.00%(3/30)；三组不良反应发生率及死亡率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。因心源性脑栓塞血栓栓子中含有的纤维蛋白含量较高,对纤溶剂反应更加敏感,更容易引起栓子溶解。研究表明［9］,临床上溶栓常用的另一种药物尿激酶也具有明显的效果,其可以将赖氨酸残基与纤维蛋白结合,激活纤溶酶原向纤溶酶转变,同时具有高度的溶栓选择性,可以有效避免患者全身性溶栓反应,从而达到快速疏通血管、增加脑组织血流量的作用。但心源性脑栓塞溶栓治疗后NIHSS 评分、BI 指数均优于抗凝、抗血小板治疗,说明出血转化并不会导致患者临床症状恶化与转归不良。临床也有研究表明［10］,静脉溶栓后早期点片状出血的出现是血管成功再通的标志,相应的临床转归更好,治疗效果更佳。我国目前心源性脑栓塞的静脉溶栓治疗尚未规范,溶栓治疗的科学合理策略尚未达成统一标准,溶栓过程中相关不良反应的预防处理值得进一步探索研究。溶栓后出血转化的防治是需要进一步联合防治的重点内容。

综上所述,溶栓治疗心源性脑栓塞急性期的效果显著优于抗凝及抗血小板治疗,治疗后神经功能缺损情况及日常生活能力改善明显,且不会增加治疗后并发症和死亡的发生风险,值得临床推广使用。