高危孕产妇专案管理在妊娠合并肺动脉高压孕产妇中的效果观察

蔡锦燕 王晓云

（广东省人民医院< 广东省医学科学院> 广东 广州 510080）

高危孕产妇管理指根据孕妇五色分级管理（根据孕前期、孕中期可能发生的风险程度划分成五种颜色：低风险-绿色、一般风险-黄色、较高风险-橙色、高风险-粉色、极高风险-红色）结果将较高风险、高风险及极高风险孕妇转入专家或高危门诊，进行专案管理，整个孕期进行全程跟踪。根据病情进行MDT 会诊，选择分娩方式及分娩时机，制定针对性的护理措施，开展优质护理服务。产后建立产后随访群，分时段、分病种进行重点回访和跟踪。

肺动脉高压（PAH）指肺动脉循环血流受限引起肺血管阻力进行性增高并最终导致右心力衰竭的综合征，其主要特征有肺小动脉的血管痉挛、内膜增生、中层肥厚、外膜增生、原位血栓形成、不同程度的炎症和丛状改变等。妊娠合并PAH 虽然发病率低，但仍是导致母婴死亡率增高的最危险因素之一。死亡率达到17%～33%[1]。在五色分级管理中属于红色极高风险级别，需纳入高危孕产妇专案管理。本研究现通过对妊娠PAH 孕产妇实行高危孕产妇专案管理，探讨其对孕产妇妊娠结局的影响。现报道如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016 年5 月—2019 年5 月在我院定期产检的妊娠合并PAH的孕妇中选择80 名孕妇作为研究对象。根据末次月经顺序分为对照组和观察组，每组40 人。对照组年龄（31.67±5.64）岁，初产妇25 人，经产妇15 人。观察组年龄（30.3±5.47）岁，初产妇24人，经产妇16人。两组一般资料比较，无显著差异（P ＞0.05）。

纳入标准：⑴单胎妊娠，根据病史/体征/心脏彩色多普勒超声、心电图、心功酶和心功能等明确诊断为PAH。根据UCG 测定的肺动脉收缩压（SPAP)将患者分为轻中重度：轻度SPAP 为30 ～49mmhg；中度SPAP 为50 ～69mmhg；重度SPAP ≥69mmhg[2]。

⑵无传染性疾病或特殊病毒感染，精神正常的孕妇。

1.2 方法

对照组采用常规孕产期护理，主要包括：①孕期管理：产前检查从孕早期开始，频率同正常妊娠。按时进行胎儿超声检查，及时观察是否有胎儿宫内缺氧及胎儿生长发育迟缓现象。②病情观察：重点评估心功能状态及肺动脉压力，警惕心脏衰竭诱发猝死。保证患者休息时间以及避免体重过度增长（饮食以高蛋白、高维生素、粗纤维食物为主，少盐，少食多餐）。③心理干预：指导孕妇及家属掌握妊娠合PAH 的相关知识（自我照顾、诱发心力衰竭的因素及预防、遵医嘱用药）以缓解孕妇及家属的焦虑心理。④分娩期护理：每15 分钟测量孕妇的生命体征，及时评估孕妇的心功能。密切观察胎儿及宫内情况，予持续的胎心监测。有情况谨遵医嘱而定[3]。予静脉输液或输血时，严格控制输液速度及输液量，遵医嘱使用抗生素。⑤产褥期护理：密切注意心率、律的变化，观察血氧饱和度和血压的情况，及时发现早期心力衰竭的症状。根据产妇情况指导母乳喂养或人工喂养新生儿，针对病情严重的产妇可遵医嘱使用回奶药。

观察组在常规组孕产期管理基础上增加高危孕产妇专案管理，主要包括：①分级：孕妇首次产检时，对其进行分级。PAH患者均为红色级别，需转入专家或高危门诊，并根据风险级别及病情变化及时调整产检及治疗方案。②跟踪与随访：粉色级别以上孕妇，孕期的前20 周，每两周行产检1 次，后20 周后尤其是32 周后每周1 次。在我院孕产妇管理营APP 中登记孕妇的每次产检日期，定时提醒孕妇就诊，查看高危孕产妇的就诊情况，定期追踪各项检验及检查结果，异常者需联系督促就诊。③定期行超声心动图检查，测定肺动脉收缩压、心脏射血分数、每分心排出量及室壁运动状态。综合评估孕妇的分娩时机、分娩方式。在分娩前完成血常规，凝血功能，生化指标，血栓弹力图的检查，每天监测凝血指标，分娩当天停用抗凝治疗。做好备皮，配血及急救药物等准备，通知婴护及新生儿科医生到场协助。④分娩期护理：实行一对一专人陪护，密切注意孕产妇各项生命体征以及时对症护理。给予心理支持鼓励，条件许可让家属陪产，减轻期焦虑情绪。⑤产褥期及产后护理：中重度PAH患者术后转CCU监护，待病情稳定转回病房。及时了解患者的疾病改善情况。观察使用药物后有无恶心、呕吐、头痛等不良反应。注意血压和心率的变化，防止低血压的发生。做好穿刺部位的消毒工作，避免注射部位的感染，注意局部皮肤有无渗血渗液。准确记录产妇的出入量，调整容量负荷，维持血压稳定，减少可能引起的循环波动的因素[4]。分娩后72小时内，应卧床休息，指导产妇行踝蹦运动和床上翻身，72 小时后在心脏功能允许的情况下，鼓励产妇早下床适度活动，以减少坠积性肺炎和静脉血栓的形成。出院后每星期对产妇进行随访一次，直至产后42 天。建立产后微信随访群，在群内发放前列地尔注射液皮下泵入降肺动脉压力的操作视频和指引，及时了解产妇肺动脉压力、心脏功能、子宫恢复情况及心理需求，及时发现早期心力衰竭的症状。失访者应及时上报妇幼系统。

1.3 观察指标

观察两组孕产妇的分娩结局；对比两组孕产妇的分娩方式。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计学软件分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

两组孕产妇的分娩结局及分娩方式比较；观察组的早产率和剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；而其它指标差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

3.讨论

PAH 是育龄女性少见疾病，其早期一般无症状，妊娠可使PAH 病情加重。妊娠期妇女的循环血量随着孕周的增大而增加,由于血流动力学的改变和耗氧量的增加，加重了合并心肺疾病孕产妇的肺动脉压力，严重可致右心功能衰竭甚至死亡[5]。妊娠合并PAH 孕妇的分娩时机，需根据孕妇的孕周、心功能状态、PAH程度来综合评定。观察组在孕期实施高危孕产妇专案管理时，定期追踪及动态分析其心功能及肺动脉压力水平，根据孕妇的身体机能情况评定分娩时机。阴道分娩时，在分娩方式上，轻度PAH患者且心功能良好者，可经阴道分娩。中重度PAH 患者早孕期可选择静脉麻醉下行清宫术，中孕期根据心功能和肺动脉压力行引产术或剖宫取胎术。对于妊娠晚期合并PAH 患者，尤其是中重度PAH 患者，在分娩方式上建议剖宫产终止妊娠。在分娩后72 小时或几天内，从收缩子宫的血自体回输及外周与血管外室体液进入全身血管，这些生理变化可能会导致中度PAH 患者心肺功能衰竭或猝死，因此分娩和产后一周是PAH 患者特别危险的时期。中重度PAH 患者尤其是右心衰或有血流动力学不稳定证据的高危患者在分娩后建议转CCU 监护,待病情稳定后转回普通病房。观察组在产后实行重症监护及高级责任制护理，根据病情制定个体化的护理措施，确保产妇安全。在研究中，对照组有3 例孕产妇死亡及自动离院，观察组无一人死亡。

表1 两组患者的妊娠结局/分娩方式比较[n(%)]

综上所述，妊娠合并PAH 患者发生率低，但对孕妇及胎儿的危害极大。在孕前期应综合评估患者的肺动脉压力及心功能状态，决定是否适合怀孕。在受孕后应密切观察及评估孕妇的妊娠风险、病情变化、心功能及PAH 的状态，实行孕产妇五色分级及高危孕产妇专案管理，采用多学科团队协作，适时使用降肺动脉高压药物；制定个性化的护理和就诊计划，特殊情况应急处理预案等，选择合适的分娩时机及分娩方式，产后实行重症监护及高级责任护理，开展优质护理服务，建立产后随访群，在出院后分时段、分病种进行重点回访和跟踪，以改善母婴的预后。