基于事前审核探讨审方中心平台在临床合理用药中的应用△

钟荣翠 常惠礼 李伟娟 邓惠容 邓联丙 成凤英 张 莹 邓 欣 江 晟 麦露丝（广州医科大学附属第六医院，清远市人民医院药学部 清远 511518）

医嘱的前置审核是药师参与临床合理用药的重点环节，也是保障临床合理用药的重要基础[1]。根据2018年《医疗机构处方审核规范》等文件，医疗机构可采用适当的信息系统辅助药师开展处方前置审核。我院在2017年开始使用合理用药管理系统（具备事前干预及事后点评功能模块），在此基础上，2018年建立了审方中心平台，目前实现了住院全医嘱的前置审核，把住院医嘱审核步骤提前到缴费前，并将住院医嘱审方模式由单纯人工审核转变为系统预审核+人工复审核模式，符合国家《医疗机构处方审核规范》。现对审方中心平台运行一年多来的情况进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 资料收集与整理：从HIS系统收集审方中心平台上线后我院2018年6月—2019年8月的住院医嘱审核数据。

1.2 方法

1.2.1 审方模式：药学部组建具有一定审方能力的审方小组，并定期进行培训和考核。住院医嘱采用临床药师（一般审核各自的专科的医嘱）+住院药房一线药师的审方模式。为提高审方的效率和质量，借助审方中心平台，利用信息系统对不合理医嘱的警示信息，辅助药师审方。遇到问题医嘱药师可在线与医师进行实时有效的沟通，及时修改。

1.2.2 知识库的构建、维护、警示级别设置：审方药师根据审方需求对系统的审核规则进行自主维护，一般将药品说明书作为通用规则维护到知识库，对有备案的超说明书用药和一些指南等权威资料的内容也维护到知识库，给药师审方提供较有力的依据。根据不合理医嘱类型系统设置0～8级的警示级别，当医师开具医嘱触犯知识库的用药规则时，根据医嘱问题的级别，系统分别在医生端和药师端的工作站设置不同级别的警示，0～3级为系统用药温馨提示，4～7级为慎用、禁忌，8级为明确禁忌，系统可直接拦截，医生无法保存该医嘱[2]。药师通过设立干预规则、审核规则，实现了不合理医嘱第一道关卡、第二道关卡的有效拦截作用，在临床合理用药中起到重要的医嘱审核把关作用。

2 结果

2.1 住院医嘱审核情况统计：2018年6月—2019年8月，住院医嘱总数为2426355组，通过系统8级直接拦截1833组，药师人工审核医嘱368880组，干预医嘱1383组。

表1 住院医嘱审核情况

2.2 不合理医嘱类型统计

表2 不合理医嘱类型构成比

3 讨论

3.1 药师自主设置医嘱审核规则，有效进行医嘱的系统预审核：药师通过不断自主维护审核规则，对于明确禁忌的系统设置8级自动拦截级别，以阻止医师开具处方，警示的内容一般为无循证医学证据的超说明书用药，配伍禁忌，儿童、孕妇、哺乳期禁用，给药途径禁用，肝、肾功能不全禁用，其他禁忌用药等。审方中心平台运行以来共有效拦截1833组医嘱（典型案例为：高锰酸钾外用片开具口服；男性开具克霉唑阴道片等），从源头上有效地阻止用药风险，充分发挥第一道关卡作用，提高临床合理用药水平。

3.2 药师进行人工复审核医嘱，确保用药安全：医嘱发送至药房后进入审方中心平台，药师利用系统的警示信息对医嘱进行人工复审核，遇到问题医嘱在线实时反馈给开医嘱的医师，审方中心平台运行以来，药师人工复审核医嘱368880组，干预医嘱1383组，充分发挥第二道关卡的作用，有效提高医嘱的合格率，确保用药安全。

3.3 不合理医嘱类型分析：由表2可以看出，药师审方时干预的不合理医嘱，主要有用法用量不适宜、溶媒选择或配制浓度不适宜、给药途径不适宜、重复用药等，占比82.64%，根据八零二零法则降低这4类不合理医嘱，可大大降低药师与临床医师沟通的时间提高药师审方的效率。

用法用量不适宜的部分案例：病例1：80岁男性，诊断：头部外伤，医嘱开具酚磺乙胺注射液1 g ivdgtt st，分析：单次给药剂量过大，建议静滴一次用量为0.25～0.75 g；病例2：41岁男性患者，诊断：肺部感染，医嘱开具苏黄止咳胶囊 1.8 g，po，Tid，分析：单次给药剂量过大，建议单次给药1.35 g；病例3：79岁男性，诊断：骨质疏松症，医嘱开具碳酸钙 D3片 0.6 g，po，tid，分析：日剂量过大，建议一次0.6 g，一日1～2次给药。

溶媒选择或配制浓度不适宜的部分案例：病例1：50岁女性，诊断：异常子宫出血，医嘱开具蔗糖铁注射液100 mg+5%GS250 mL，分析：溶媒选择和配制浓度不适宜，建议蔗糖铁注射液100 mg最多稀释至100 mL生理盐水中。病例2：59岁女性，诊断：尿毒症，医嘱开具右美托咪定注射液400 μg+NS48 mL静脉泵入，分析：药物浓度超过规定给药浓度限制，右美托咪定注射液宜用生理盐水稀释浓度为4 μg/mL；病例3：54岁男性，诊断：肾功能不全，医嘱开具注射用水溶性维生素+5%GNS500 mL，分析：注射用水溶性维生素不宜选用含电解质的葡萄糖注射液。

给药途径不适宜的部分案例：病例1：56岁男性，诊断：胸闷查因，医嘱开具奥美拉唑粉针40 mg+NS100 mL ivgtt st，分析：给药途径不适宜，现供应的该针剂只适合静脉推注给药。病例2：67岁男性，诊断：肺部感染，医嘱开具复方异丙托溴铵溶液（吸入用）2.5 mL po q8 h，分析：给药途径不适宜，本品宜雾化吸入用。病例3：51岁男性，诊断：重症肺炎，医嘱开具氨溴索注射液30 mg+NS100 mL冲洗用st，分析：给药途径不适宜，本品宜静脉注射或滴注。

重复用药的部分案例：病例1：51岁女性，诊断：胸部外伤，医嘱开具艾瑞昔布片0.1 g po bid+帕瑞昔布粉针40 mg iv qd，分析：两种药均为非甾体类抗炎药，同类药物不宜联合使用；病例2：59岁女性，诊断：肾功能不全，高血压，医嘱开具厄贝沙坦片150 mg po qd+缬沙坦胶囊80 mg po qd，分析：两种药均为血管紧张素受体拮抗剂，不宜联合使用；病例3：71岁女性，诊断：肺部感染，医嘱开具溴己新片8 mg po tid+氨溴索片30 mg po tid，分析：氨溴索为溴己新在体内的代谢物，不建议两药联合使用。

针对上述问题，今后继续加强干预规则的维护，以便更多的信息在医生端进行警示提醒，必要时把警示级别提高。各专科的不合理医嘱药师分析整理后加强与临床医师的沟通，避免再犯，从源头上减少不合理医嘱，发挥第一道关卡的作用。

医嘱审核是临床合理用药监控的重要一环，系统知识库的构建与完善在药师审方过程中具有极其重要的作用，系统的警示信息有助于药师在审方时快速判断医嘱的合理性[3]。此外，审方药师团队需不断提升专业技能，把好第二道关卡。

4 小结

我院建立的事前审方系统运行良好，效果尚可，并成为我院2019年通过智慧医院HIC5级评审不可或缺的合理用药支撑体系[4]。事前审方中心平台的建立具有极其重要的作用：建立丰富的医药知识库，为医生和药师的工作提供极大的便利，药师可实时进行医嘱审核，及时发现不合理医嘱并干预，利用信息化手段，弥补了单纯的人工审核的各种缺陷，对不合理医嘱分析更全面和科学，从而有效规范医师的处方行为，提高医嘱的合格率，提升临床合理用药水平，降低用药风险[5]。