针灸治疗腰椎间盘突出症的系统评价再评价

罗廖君，黄冰洁，李娟，闵茹，梁繁荣，李涓★

（1.四川国际标榜职业学院，四川 成都；2.成都中医药大学，四川 成都）

0 引言

腰椎间盘突出症是由于退变导致腰椎间盘的纤维环破裂，致使硬膜囊和神经根受刺激或压迫而引起的股神经或坐骨神经、腰腿痛为主的一组综合症候群[1]，作为临床骨科的常见病、多发病，其具有复发率高，且好发于20～50岁男性的特点[2]。针灸作为中医疗法的一种，在治疗腰椎间盘突出症的临床报道中越来越多，其中就有文献报道电针在治疗腰椎间盘突出症的有效率达到88%～98.7%,且镇痛效果突出[3]。

伴随循证针灸学的发展，针灸治疗LIDH的相关系统评价也在不断发表。作为指导临床决策重要证据来源的系统评价[4]，与其他的发表形式一样，系统评价的报告质量千差万别，这在一定程度上限制了研究者对文章优缺点的评估[5]。因此，本研究拟采用AMSTAR2量表[6]和GRADE系统对针灸治疗LIDH的系统评价进行方法学及结局指标可靠程度、报告质量评价，从而为提高临床试验及改善系统评价的研究质量提供参考作用。

1 资料和方法

1.1 文献检索

1.1.1 电子检索

The Cochrane Library、EMBASE、MEDLINE、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普中文科技期刊数据库。

1.1.2 检索词

（1）英 文：“acupuncture”、“acupuncture，ear”、“acupuncture Points”、 “electroacupuncture”、“moxibustion”、“intervertebral disk degeneration”、“intervertebral disk Perforation”、“intervertebral disk rupture”、“lumbar vertebral disk prolapse”、“systematic assessment”、“meta-analysis”、“systematic review”。

（2）中文：“针灸”、“针刺”、“电针”、“腰椎间盘突出症”、“腰椎间盘突出”、“椎间盘突出”、“腰痛”、“系统评价”、“meta分析”、“系统综述”。

1.2 纳入与排除标准

（1）纳入标准：①文献类型：针灸治疗LIDH临床试验研究的SR/Meta-分析。②研究对象：符合下列LIDH诊断标准之一即可纳入：a.《中医病症诊断疗效标准》的诊断标准[7]，b.《常见疾病的诊断与疗效判定（标准）》的诊断标准[8]。③干预措施：采用针灸疗法为主，包括针刺、温针、电针等。④对照措施：药物疗法、安慰疗法、心理疗法等。⑤不受语种限制。

（2）排除标准：①研究对象诊断不明；②对照措施中混合了针灸疗法；③重复发表；④与作者联系后仍无法获取全文；⑤临床研究综述。

1.3 评价方法

（1）方法学质量评价 AMSTAR作为方法学质量的一种量表，多用于衡量系统评价/Meta分析的减少或避免偏倚的程度，AMSTAR2是在此基础上进行更新修订的方法学质量评价工具，具有较好的评价者间实用性和一致性，同时其适应范围包括了基于随机对照研究或非随机干预研究亦或是两者共存的系统评价。

（2）证据质量评价 应用GRADE系统对研究结果进行证据质量的评级，RCT在评价中被预先设定为最高等级证据，根据以下5个降级因素（局限性、不一致性、不直接性、不精确性和发表偏倚）进行处理，将证据群的质量分为高、中、低和极低四类。

2 结果

2.1 检索结果

根据检索策略，共检索出文献132篇，根据纳入标准初筛纳入文献22篇，按照纳入和排除标准，最终纳入10篇[9-18]，且都为中文文献。文献筛选流程及结果详见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 方法学质量评价

应用AMSTAR2量表对纳入的SR进行方法学质量评价，结果显示：每篇SR至少都有2个关键条目未能达标，其方法学质量均为极低。详见表1，其中关键条目中，条目2（所占比例100%）、条目7（所占比例50%）、条目15（所占比例80%）存在较大缺陷；在非关键条目中，条目3（所占比例30%）、条目10（所占比例100%）、条目16（所占比例90%）的缺陷较大。

2.3 证据质量分级

对纳入的10个SR进行GRADE证据质量的评估分级，共有21个结局指标。其结果显示，有12个为极低质量，8个为低质量，1个为中等质量，无高级证据质量结局指标。由于以下限制，证据被降级为“中”、“低”或“极低”质量：（1）大多数原始的RCT试验均质量较差，以未实施盲目、未进行分配方案隐蔽和各类分析的偏倚降低了评分方法的有效性。（2）对于多数以上的主要结果是由于I2值过大所致异质性较大，参与者样本量不符合OIS标准以及存在较宽的可信区间等因素我们随后以不一致性、不精确性为依据降低了该类研究的证据质量。（3）由于纳入文献有限以及未提及采用相应方法评价发表性偏倚，详见表2。

表1 纳入SR的AMSTAR2量表评价

表2 纳入SR的GRADE质量分级

3 讨论

有关现有SR的结论应该在临床实践中须谨慎对待。目前SR对针灸的重要挑战是如何处理患者之间的潜在异质性（主要来源于中医证候状态的变化）、干预措施（如穴位选择和执行者的资格）以及结果（经验证或由作者定义）。因此，为了得到对干预措施的平衡评价，制定一种规范化细目用以报告SR中的不良事件尤为重要，对SR和原始试验的针灸研究人员进行正式合理化培训作也将作为保证研究质量强度的重要一环，以确保今后的临床试验和SR能严格和谨慎地设计和进行。本文旨在通过充分对针灸治疗腰椎间盘突出症的相关系统评价/Meta的关键信息进行分析报告，使其文献研究价值能得以发挥，从而改善针灸临床决策的误导，同时也为我国传统针灸领域推广与应用的研究报告能得到国际认可标准提供一定的规范指导作用。

注：（注册方案号：CRD42018095375；注册网址：http：//prospero.ch/）