中药外敷与PRP局部注射基于同一疗法治疗足底跖筋膜炎

杜晨飞，王上增，张英杰，郑福增★

（1.河南省中医院，河南 郑州；2.河南中医药大学，河南 郑州）

0 引言

跖筋膜炎现通常定义为足底区的一种退变性无菌性炎症（过程），临床实际中与“足底筋膜炎”“跟痛症”实属一种疾病。通常以足跟前内侧区域站立痛、行走痛为主要临床表现，患者往往惧行走；临床体格检查通常存在位置固定不变的跟骨前内侧压痛，甚至拒按反应，而局部并无其他诸如软组织肿胀、肤色改变等异常阳性体征表现。对于跖筋膜炎具体治疗方案，并无统一指南方案，反而林林种种，诸如中医针灸推拿、小针刀松解，局部类固醇激素封闭、康复拉伸及定制矫形器具，但实际报道效果差异很大，尤其容易迁延转为慢性顽固性，复发率亦相对明显[1]。富血小板血浆（Platelet-rich plasma，PRP）作为自体静脉血分离萃取物质，含有大量组织生长修复因子，基础研究其对于不同类型组织均有一定修复作用，逐渐在实际临床得到越来越大的关注；体外冲击波（Extra-corporeal shock wave therapy,ESWT）作为一种种绿色无创辅助疗法在骨科应用越来越广泛，广泛用于骨折愈合不良、骨质疏松及早期股骨头坏死的保守治疗；基于其实际物理效应，用于跖筋膜炎的治疗理论上应当是可行的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取河南省中医院关科门诊收治的筋膜炎（顽固性）患者60人，随机分为对照组和观察组各30人；观察组女性19例，男性11例，37-61岁，平均（46.7±9.2）岁，平均体质量指数为（22.7±6.3）；对照组女性21例，男性9例，43-57，平均年龄（43.4±13.3），平均体质量指数为（24.6±4.8）。所有患者病程迁延1个月以上，且为单侧发病；治疗前两组患者一般治疗对比无差异（P＞0.05），组间具有可比性。详细一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 纳入标准

①依照美国足踝外科协会诊断标准[2]，诊断为跖筋膜炎者；②因纳入慢性顽固性患者，需病程迁延数日或数月者；③此次治疗前1个月内未进行其他手段干预，尤其此前1月未进行过局部类固醇激素封闭干预；所有患者遵循自愿一致原则，并经伦理委员会批准。

1.3 排除标准

①足底、足跟部既往外伤所致遗留创伤性病变患者；②先天足弓结构异常者；③自身凝血机制异常者（富血小板血浆需自身静脉血分离萃取并回注）。

1.4 治疗方法

1.4.1 PRP分离萃取与注射

按照两步离心法[3]进行萃取制备，将抽取的静脉血15mL置于含有5mL枸橼酸钠抗凝剂的专用离心管，摇匀放入离心机并配置平衡；根据离心机（安信医用离心机，型号AXTD530，安信实验有限公司）参数，首次离心次采用1600转/分进行离心10min，首次离心完毕，共分上中下3层，以专用离心注射器抽取上、中两层至中、下交界面下方3mm处（共约10mL）以备二次离心，剩余弃用。二次离心3500/转分进行10min的2次离心，完毕后又分上下两层，将上层约3/4的（7.5mL）以专用长头注射器抽取并弃用，剩余1/4（2.5mL）即为含白细胞富含血小板血浆；患者俯卧，保持踝关节轻度跖屈以保证筋膜组织处于相对松弛状态，检查并进行记号笔标记痛点最为明显不部位；完成常规碘伏溶液消毒与铺巾，常规2%利多卡因于胫后行神经阻滞，而后进行PRP于标记部位穿刺注射；1次/5天，共2周3次治疗；在每次注射后行ESWT冲击。

1.4.2 冲击波治疗

观察组在完成PRP注射后，清理局部，以使足底局部清洁干燥，俯卧位或仰卧位行ESWT冲击治疗。以足底筋膜区局部疼痛及压痛明显部位行冲击治疗。冲击波治疗：频率：2～3HZ，冲击2500～3000次，治疗深度为50～100mm，能量3～8级，每次行约30分钟，1次/5天，ESWT时，指导患者尽量使足处于跖屈位以同样保证筋膜松弛状态；冲击波仪器（深圳市慧康医疗器械有限公司，型号HK.ESWO-AJⅡ，产品标准YZB/国6076-2013），2周共3次治疗；对照组除ESWT治疗外，于足底筋膜区处进行中药外敷，选用河南省中医院院内经典配方——“热敷一号”，具体药物：威灵仙60g、透骨草、伸筋草、白芷、海桐皮、桂枝，以上诸药各30g；艾叶、土鳖虫、川芎、姜黄、苏木、红花，各20g；川乌、草乌，各15g；细辛、没药、乳香，各10g；以上药物打碎并以陈醋调拌干湿适度，装入大小适合的布包，上锅蒸约20分钟，而后取出放置足底筋膜区热敷大约20-30分钟；每天热敷2次，每付药包用3天共6次，热敷亦共进行2周。

1.5 疗效评定标准

所有患者在治疗后行跖筋膜炎疗效评定：患肢原足局部疼痛完全缓解消失，行走活动如常，评价为治愈；疼痛减轻明显，行走活动基本正常评为显效；疼痛较前有一定缓解，但行走活动尚受一定影响、评为有效；若原足部疼痛几乎无明显改变，行走活动依然受限则评为无效[4]。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6 观察对比指标

在治疗前对两组患者行VAS及美国足踝外科协会AOFAS评分[5]进行记录，同时在治疗后1周、1月时再次进行VAS及AOFAS评分记录，并进行组间横向、组内纵向比较分析。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 VAS及AOFAS评分对比

治疗后两个时间点组内纵向比较，无论VAS还是AOFAS均有改善，两时间点与治疗前对比均有统计学意义（P＜0.05）；两组横向对比，治疗后两个时间点，无论VAS还是AOFAS，观察组均优于对照组，且对比存在统计学意义（P＜0.05）；详见表2。

表2 VAS及AOFAS评分

表2 VAS及AOFAS评分

注：P＜0.01表示对比差异具有统计学意义；a、b别指治疗后1周、1月组内与治疗前对比。

观察组（n=30）对照组（n=30） t P VAS（分）治疗前 6.4±1.1 5.9±2.3 1.07 P＞0.05治疗后1周 2.7±0.7a 3.1±0.3a 2.88 P＜0.01治疗后1月 2.1±0.4b 2.9±0.6b 6.08 P＜0.001治疗前 56.6±7.8 58.3±8.2 0.82 P＞0.05治疗后1周 86.3±11.6a 72.7±8.3a 5.22 P＜0.001治疗后1月 81.4±9.4b 70.5±9.2b 4.54 P＜0.001 AOFAS（分）

2.2 两组治疗后有效率比较

治疗后1月时，观察组总有效率为96.67%，对照组则为86.67%，观察组高于对照组，比较具有统计学意义；详见表3。

表3 治疗后2周时行有效率比较

3 结论

跖筋膜炎是临床常见的足部慢性疼痛性疾病，无明显特异性表现，多在休息后站立起身和晨起时疼痛暂时性加重这一相对特殊性表现。因其起病相对隐匿，往往被忽视。足底部肌肉、筋膜等反复受到牵拉产生无菌性炎症，而机体自身修复机制参与下，局部组织代偿性发生纤维化以满足筋膜所需承受之力，而这一修复作用持续下，筋膜组织由纤维化转向钙化态，这也就成为了慢性顽固性跖筋膜炎推手，很大程度上给再治疗带来了不小困难，同时极易迁延反复，对于早期、急性期给予足够重视，及时进行保守干预治疗，其实际疗效尚可观[6]。

纵然临床上对于跖筋膜炎治疗的方法并不少，但其疗效多限于早期急性期，而传统保守治疗方案对于慢性顽固性跖筋膜炎的疗效确不理想，不得已只能进行外科松解手术，外科手术对于慢性顽固性病变实际效果尚值得肯定，但毕竟有创性操作，手术并发症问题属实是不可回避[7]。同时患者依从性差，花费往往亦不菲。

而本次临床观察采取了近年来基础研究至实际临床应用逐渐广泛PRP这一医学新生物。基于基础研究发现，经过分离萃取的PRP发挥其作用主要基于其高浓度血小板含有大量参与组织修复的微因子，同时PRP含有相对高浓度所需白细胞参与机体抗微生物宿主反应，清除局部病原体及坏死组织，在某种程度上亦加快了组织修复。作为新生物，尽管尚缺乏大数据长时间临床随访，但其确在骨科临床、口腔、修复整形等领域应用，并有不错临床疗效[8]。ESWT因其绿色安全无创，广泛用于骨折愈合不良、骨质疏松、软组织损伤性疾病及早期股骨头坏死的保守治疗[9]。对于本病，其作用主要是基于其作用部位产生“界面机械应力”及“空化效应”。而所用热敷一号为本院骨病科室通用经典外用处方，其主要由“舒筋通络止痛、行气活血”类草药构成，同时少佐具有温经通脉功效类，以食醋调之，一则热蒸所需，二者酸归肝而主筋，具有相通之意，而中药局部外用热敷，可直接作用病所，通过草药自身功效，修复局部病变软组织，缓解组织粘连[6]。

综上，以PRP联合ESWT治疗慢性顽固性跖筋膜炎基于二者各自作用机制应当是可行的方案，且是优势明显的；而基于祖国传统医学理论指导下的中药应用极具特色，基于本临床观察，若以此三者联合应用当获得更可观的实效。