恶性肿瘤住院患者心理痛苦评估及相关因素分析

陈志玲，曾珊，江锦芳，方桂香，谢丽颖

（广西医科大学附属肿瘤医院中医科，广西 南宁）

0 引言

恶性肿瘤是影响居民健康的主要疾病之一，其疾病本身症状、治疗带来各种不良反应等因素，引发了系列社会、经济和心理问题。肿瘤患者心理痛苦普遍存在，它贯穿于疾病的各个阶段。“心理痛苦”被定义为：由多种原因引起的情绪体验，包括心理的（认知、行为、情感）社会的和/或精神本质上的体验[1]，这些体验可以影响患者应对疾病的能力以及疾病的临床表现和治疗依从性，甚至严重影响患者的生活质量[2]。但心理痛苦在临床上常常不被重视，从而得不到应有的关怀或有效的治疗。笔者采用心理痛苦温度计对住院恶性肿瘤患者心理痛苦水平进行评估及相关因素分析，为制定有效心理干预措施提供依据。报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2019年6月份在广西医科大学附属肿瘤医院住院的部分内外科恶性肿瘤患者为调查对象。纳入标准：①经病理检查/细胞学确诊为恶性肿瘤；②患者知晓病情；③神志清楚，具有一定的阅读能力，无认知障碍及沟通障碍；④年龄13岁及以上年龄。排除标准：①既往有精神病史；②伴随严重的肝肾功能障碍、心脑血管等疾病的患者。共发放问卷600份，回收有效问卷541份，其中男240例，女301例，年龄13-82岁，平均年龄51.6±13.07岁。对541例确诊为恶性肿瘤的患者进行心理痛苦水平筛查，对显著心理痛苦患病情况进行统计和分析。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表

自行设计，包括人口社会学资料（如性别、年龄、职业、文化程度等）和疾病相关资料（如诊断类型、目前治疗阶段等）。

1.2.2 心理痛苦温度计（DistressThermometer，DT[3]DT由Roth医生制定，由一个从0（无痛苦）-10（极度痛苦）的单一条目量表和问题列表组成，用于评价患者过去1 周内的心理痛苦水平及其原因。笔者应用北京肿瘤医院唐丽丽等翻译并根据我国实际情况修改为40个问题的心理痛苦温度计，0分表示无痛苦，1-3分为轻度痛苦，4-6分为中度痛苦，7-9分为重度痛苦，10表示极度痛苦，分数越高表示心理痛苦程度越重。美国国立综合癌症（ NationalComprehensive Cancer Network，NCCN）指南[4]将“显著心理痛苦”的标准定为: DT 得分≥4 分者，因此，本研究中取4分为临界值，以DT≥4分为显著心理痛苦。

1.2.3 埃德蒙顿症状评估量表（Edmonton Symptom Assessment Scale，ESAS）[5]

ESAS由加拿大埃特蒙顿市姑息照护项目发展而来的症状自评量表，用于评估患者最近24小时存在的症状，采用0-10分法评估疼痛、疲乏、恶心、抑郁、焦虑、嗜睡、食欲下降、呼吸困难和舒适感等9项症状的严重程度。

1.3 调查方法

对纳入标准的恶性肿瘤患者同一时期进行横断面调查，由研究者或经过培训的护理人员发放问卷，采用统一指导语，讲解问卷的内容及填写方法，并于当场回收，对不配合填写的问卷作废。研究对象不会填写时可由负责的护士进行口述来协助患者自主做出选择。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0进行统计分析，计量资料采用均数标准差描述，计数资料用频数、百分比描述。采用方差分析、秩和检验分析不同特征患者心理痛苦得分，采用Pearson进行心理痛苦的相关性分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 恶性肿瘤患者心理痛苦状况

541例被调查者心理痛苦平均得分为3.75±2.51；≥4分者275例，显著心理痛苦检出率为50.83%，平均得分为5.92±1.70；其中无痛苦31例（5.7%），轻度痛苦235例（43.4），中度心理痛苦189例（34.9%），重度痛苦70例（12.9），极度痛苦16例（2.9）。

2.2 不同特征恶性肿瘤患者显著心理痛苦评分比较

见表1。

表1 不同特征恶性肿瘤患者显著心理痛苦评分比较（n=275）

2.3 不同程度心理痛苦水平的症状得分比较

见表2。

表2 不同程度心理痛苦水平的症状得分比较

2.4 恶性肿瘤患者心理痛苦水平相关性分析

见表3。以显著心理痛苦为因变量，以年龄、治疗阶段、疼痛、疲劳、恶心、昏昏欲睡、气短、食欲、健康状况、抑郁、焦虑等影响心理痛苦的因素为自变量进行相关性分析，治疗阶段赋值（放疗=1，手术=2，手术+化疗=3，化疗=4，姑息治疗=5，介入治疗=6）。

表3 恶性肿瘤患者心理痛苦与相关因素相关性分析

2.5 显著心理痛苦问题列表（PL）调查结果

PL显示患者心理痛苦主要来源于身体问题和情绪问题，统计引起患者心理痛苦排前10位的具体问题，按例数高低排名分别是痛苦、经济问题、担忧、疲乏、睡眠问题、紧张、进食、恶心、恐惧、与亲友相处等，见表4。

表4 显著心理痛苦问题列表（PL）

3 讨论

3.1 恶性肿瘤患者的心理痛苦情况分析

本次调查结果显示，DT总平均分为3.75±2.51；≥4分者275例，显著心理痛苦检出率为50.83%，低于严利[6]等研究结果（73.43%）而高于张叶宁、郝素娟、谢晋玲[1,2,7]等研究结果，分别是24.2%、38.18%、41.93%。本研究显著心理痛苦检出率比较高，原因分析可能与本研究对象特点有关：显著心理痛苦检出对象中年年龄居多，占50.1%；文化程度不高，中学水平居多，占56.4%；农民比例占多数，为40%；42.2%的病人是正处在术后恢复期或者是对术后化疗的毒副作用敏感时期，因此，综上特点患者可能在自评时心理痛苦程度得分比较高，但本研究中不同文化程度、职业之间比较差异无统计学意义，与例数之间差距比较大有关；也可能与恶性肿瘤本身特点、对病情的担忧、治疗相关费用高、躯体症状明显等有关。因此需对他们进行专业化的筛查和干预，但在临床中，恶性肿瘤患者心理痛苦往往有隐瞒现象，并没有通过言行举止表露出来，本研究也发现，有31例肿瘤患者在填表时选择无痛苦，但却表达存在具体问题及症状。因此临床中,医护人员需通过临床症状结合DT评价工具来判断患者是否存在心理痛苦及其痛苦程度，与患者建立良好的沟通桥梁，引导患者正确认识心理痛苦的来源并主动配合治疗，从而减轻心理痛苦。

3.2 恶性肿瘤患者心理痛苦相关因素分析

3.2.1 与年龄相关

表1及表3显示，老年组心理痛苦得分大于中年组大于青年组，差异具有统计学意义，而且心理痛苦与年龄段呈正相关，即年龄组越大，心理痛苦水平越高。与胡君莉等[3]的研究一致，而与沈颖等[8]的研究不一致，原因分析可能有：青年组患者多数处于未婚状态，来自社会家庭责任压力感比较小，而且由于年轻其身体耐受性及对疾病的承受力比较强，故心理痛苦得分比较低；中年组患者作为家庭及社会的中坚力量，更多的会考虑前途、家庭、子女、赡养老人等多重问题，不能工作后经济压力加大，从而加重其心理痛苦水平；老年组患者心理痛苦得分高，可能与老年人组织器官的衰老而导致机体功能下降，疾病所致的躯体症状较明显，其对疾病的承受力差等有关，特别是老年人情感非常脆弱，容易产生负面情绪而陷入心理痛苦状态[9]。

3.2.2 与治疗阶段有关

表1单因素分析结果表明，肿瘤患者的治疗阶段不同，其心理痛苦得分不同，并且差异有统计学意义。治疗阶段为介入治疗及姑息治疗阶段的患者DT分数高于其他治疗阶段患者，而放疗是在所有治疗阶段中心理痛苦较低的阶段。原因分析有介入治疗及姑息治疗往往是晚期或进展期采取的保守治疗，目的仅仅是减轻患者的症状，尽可能其延长生命，治疗效果不如恶性肿瘤的一线治疗如手术、化疗、放疗等。有研究显示，治疗对恶性肿瘤病人的D T有着明显的影响，成功的治疗能降低病人DT评分，而随着后续治疗失败、症状反复、病情恶化而加剧心理痛苦水平[10]。随着患者肿瘤疾病的进展，相关并发症出现及躯体症状加重，治疗效果也不尽如人意，患者心理、生理、社会功能显著下降，躯体痛苦增加及负性情绪加重，使患者的心理痛苦水平升高。

3.2.3 与患者躯体症状有关

表3调查结果显示，患者心理痛苦与躯体症状呈正相关的联系，而且每个患者均会同时发生3个及以上相互关联的症状，严重影响着患者心理健康。症状群存在协同作用相比单独症状加重了肿瘤患者的症状负担[11]。表2显示心理痛苦程度越高，患者躯体症状得分越高，得分最高是自我健康状况，患者自我感觉健康差时，心理痛苦得分高；其次是食欲问题，患者食欲很差时候，心理痛苦得分高；表3显示疲乏和疼痛与心理痛苦有着比较高的相关性，说明疲乏和疼痛严重影响着患者的心理痛苦水平。表4调查结果也显示产生心理痛苦主要影响因素为身体问题，占92.0%，可能与患者疾病的全身表现或治疗导致的不良反应有关。相关研究提示，治疗不良反应与病人身体问题有显著相关性，可加重病人身体问题相关性（如乏力、进食、疼痛）的心理痛苦[12]。在身体问题中被描述频率最高的问题是疼痛，癌性疼痛与心理痛苦作为最常见的身心相关症状，两者症状互有重叠且相互关联。以上提示临床上缓解和控制患者的疼痛或躯体症状对减轻患者心理痛苦的重要性。

3.3 心理痛苦其他相关问题

表4调查结果显示产生心理痛苦次要影响因素为情绪问题，占82.9%，其中被描述频率最高的是担忧，其次是睡眠问题、紧张、恐惧等问题。担忧在我国癌症患者中最常见，疾病所引起的躯体症状、癌症治疗带来高额的医疗费用、对疗效及预后的强烈不确定感以及疾病对生活所带来的困扰都会引起肿瘤患者的担忧及恐惧，加重患者心理的负担，使得心理痛苦的发生率较高。失眠在肿瘤患者中普遍存在，因肿瘤相关症状、患者负性情绪或治疗方案均引起患者的继发性失眠，严重影响肿瘤患者的身心健康及其社会功能[13-14]。心理痛苦相关实际问题中描述频率最高的是经济问题（66.2%），这与国内研究一致[7,15]，恶性肿瘤患者为住院费用较高的群体，本调查所选医院患者中大部分来自农村，家庭收入普遍偏低，医保报销比例不高，一旦生病，经济收入差的患者，对家庭、对治疗的效果均有担忧，心理负担加重，加上文化程度不高，对疾病的认知能力差，心理不确定感明显，故心理痛苦水平增高。心理痛苦相关交往问题中描述频率最高的是与亲友相处（35.7%），在交往问题中，主要是患者具有“病耻感”，即病人不能从容地对待周围人对自己的看法，心理社会适应水平下降[16-17]；也可能与亲友沟通不够有关，不能与亲友坦诚相处。因此，应鼓励患者多与他人沟通交流，接受社会与家庭成员的情感支持，降低心理病耻感，增加社会适应能力。

4 小结

综上所述，恶性肿瘤患者住院期间心理痛苦状况是普遍存在的，其影响因素是多方面的。因此，需要医务人员尤其是护士要对病人的心理状况进行及时评估，以老年、晚期或进展期、躯体症状明显的恶性肿瘤患者为切入点，密切关注他们的心理动态变化，根据患者心理痛苦程度，在控制或缓解躯体症状的基础上，采取有效的心理护理干预措施，降低其心理痛苦水平。轻中度可由临床医护人员进行心理疏导与安慰，中重度必要时由心理科或精神科专业人员进行处理治疗。同时，鼓励和引导患者采取面对和回避等积极应对疾病的方式来缓解心理痛苦，积极配合治疗，以利早日恢复健康。