锁骨骨折术后不愈合分析1例

杨成博，孟凯

（1.山东中医药大学，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南）

通过该患者治疗过程，笔者认为患者之前不愈合原因可能如下：

（1）锁骨骨折占所有骨折中5%-10%，约占肩胛带骨骨折的50%[1]。在以往的治疗中，采用保守治疗来解除疼痛和恢复功能，但保守治疗并不适用于所有锁骨骨折患者，对于高能量损伤，骨折粉碎、短缩移位明显的骨折类型，或者患者不能接受保守治疗导致畸形愈合的，手术治疗是很好的选择。手术方式也多种多样，主要还是金属接骨板和螺钉，也有髓内钉固定，甚至外固定。手术治疗能提供良好的愈合环境，但同时手术过程中会对骨折周围血运造成影响，笔者认为，该患者锁骨骨折过程中高能量损伤对骨折断端周围血运的破坏和在手术过程中追求解剖复位对骨膜过度剥离造成血供的破坏，是造成该患者初次手术骨折不愈合的主要因素。

（2）上肢或肩部的传导外力在锁骨中1/3和外1/3交界处产生一剪式应力，此处骨折过早过剧烈活动发生钢板断裂或螺钉松脱，钢板上翘，引起骨折端分离，不能形成良好的衔接，成骨细胞则不能完成骨折的再次桥接塑形[2]。故术后给与患侧肢体局部外固定很有必要，该患者过早解除外固定，不恰当的活动也是导致骨折不愈合的重要因素。

（3）同种异体骨的使用在骨科手术中占有一定比例，但其使用具有严格的适应症，使用不当，会导致严重后果。由于同种异体骨的成骨活性差于新鲜的自体骨,对于身体来讲，毕竟属于异物，同种异体骨的移植存在免疫排斥反应，排斥反应导致植骨的溶解和吸收，使骨吸收大于骨形成，造成骨不连[3]。另外，在同种异体骨消毒过程中，不能保证完全无菌，过多的植入也不排除低度感染的可能。所以，这两个方面也是导致该患者是骨折不愈合的一个因素。

（4）体内雌激素的缺乏是导致骨质疏松症的重要原因，骨质疏松患者骨折愈合能力较一般性骨折较低、愈合质量较一般性骨折差，骨折临床疗效差及再骨折发生率高，骨质疏松症是影响骨折愈合的重要的局部性及全身性因素[4]。该患者既往有子宫摘除病史，考虑患者雌激素水平降低，属“雌激素缺乏型”骨质疏松。笔者认为，该患者雌激素水平降低导致的骨质疏松是其骨折不愈合的不可忽视的因素。

图1 第二次术后不愈合x线

图2 入院后CT 检查

图3 我院术后X线

图4 术后1个月复查

图5 术后3个月复查

综上所述，锁骨骨折治疗要做到个性化原则，不能耐受手术或不接受手术的可经闭合复位及可靠的外固定保守治疗。需要手术治疗的，制定手术方案时，除要考虑骨折部位血运的状况，骨折类型等，还要考虑患者周身因素。综合制定手术方案，手术操作过程要规范，内固定选择要合理,术后患侧肢体外固定和自身积极功能锻炼。患侧肢体的功能锻炼与局部固定并不矛盾，术后开始手指、腕和肘关节主动锻炼，肩关节在没有解除外固定时，可在医师指导下行功能锻炼。病人也要有依从性，定期门诊复查，配合治疗，积极术后康复。给骨折恢复提供有利而稳定的愈合环境,减少和避免骨折不愈合情况的发生。