基于ICF和ICHI声带息肉患者术后发声功能康复训练的效果

周静，高少华，高薇薇,，沈晓丽，姚旭红

1.宁波卫生职业技术学院，浙江宁波市 315100；2.宁波明州医院，浙江宁波市 315000

声带息肉是耳鼻咽喉科常见的一种良性增生性疾病，多见于声带中、前1/3 边缘处，少见于声门下腔[1]。发病与用声不当或过度、上呼吸道感染、刺激性致病因子影响等有关，主要临床症状是声嘶，随着病情进展会出现动态性变化，后期严重者会出现失声、呼吸道阻塞等恶性事件[2]。近年来，声带息肉患者呈逐年增加趋势，严重影响日常交流、工作和生活。

声带息肉保守治疗包括雾化吸入类固醇激素、抗生素，局部滴消炎药，早期禁声或声带休息，发声矫正和技巧训练；较严重的声带息肉多采用手术治疗，局麻下纤维喉镜、电子喉镜切除是主要手段[3]。手术会带来创伤、出血、瘀斑等症状，如不加以干预，会影响患者的嗓音恢复和声带修复。

声带息肉主要因为局部机械性损伤所致，这种机械性损伤多源于嗓音的滥用和误用，使声带发声负荷过重，从而引起黏膜创伤，出现水肿、渗出、出血等，形成息肉[2]。声带息肉术后若不针对发声功能进行治疗，患者的发声功能可能难以恢复，表现为音调和响度异常、语速变慢、发声控制能力变弱等，发声训练对此有重要作用[4]。在声带息肉术后进行发声功能训练，调整患者喉肌运动，纠正不当的发声方式，帮助建立轻松高效的发声习惯，对最大可能恢复患者发声功能具有重要的临床意义[5]。目前国内耳鼻咽喉科对患者声带息肉术后是否开展发声功能康复，没有形成系统性的功能评估和诊断、干预以及结局评估体系。随着我国言语治疗的快速发展，患者声带息肉术后的发声功能康复正逐渐引起大众的关注与重视[6]。《国际功能、残疾和健康分类》(International Classifi‐cation of Functioning,Disability and Health,ICF)和《国际健康干预分类》 (International Classification of Health Interventions,ICHI)的应用有助于基于国际分类家族的整体康复。

本研究基于ICF和ICHI构建系统的发声功能评估与康复体系，并将此方法应用于声带息肉患者术后康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1 月至2018年12 月，宁波明州医院因声带息肉拟行喉镜下声带息肉切除术的患者30例，其中男性14例，女性16例；平均年龄(28.9±5.6)岁；单侧病灶18例，双侧12例；平均病程(7.2±3.4)个月。

纳入标准：①术前喉镜检查及术后病理确诊声带息肉；②符合手术指征，行手术治疗；③嗓音嘶哑分级评估(Grade,Roughness,Breathiness,Asthenia and Strain scale,GRBAS)存在异常；④术后无其他继发性功能障碍，接受发声康复训练。

排除标准：①不愿意配合试验；②构音器官形态异常；③严重心脑疾患。

本研究经过宁波卫生职业技术学院伦理委员会审核批准，受试者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 基于ICF研究架构

根据ICHI和ICF 架构，康复干预由以下内容构成。①基于ICHI的功能评定与测试，运用标准化GRBAS 并采用ICHI编码。②基于ICF 的功能分析，重点集中于身体结构和功能。③对引发发声功能障碍的相关疾病进行分析。④基于ICHI构建康复方法体系。

1.2.2 术后常规处理

术后常规抗感染治疗，局部雾化治疗，禁声两周，并鼓励其进行深呼吸，防止声带粘连。

1.2.3 术后发声功能康复训练

术后第3 周开始行发声功能训练，内容包括腹式呼吸训练、声带放松训练、哈欠‐叹息训练、气泡音训练。

腹式呼吸训练：对以胸式呼吸为主的患者，分别在卧位、坐位、站位训练其生理腹式呼吸方式，通过让患者在不同的体位体验呼吸时的腹部起伏运动，为言语提供基础。

声带放松训练：患者深吸气，闭合双唇，使气流从肺部发出；呼气时，双唇振动带动声带振动发“嘟”音。

哈欠‐叹息训练：打哈欠，在哈欠快结束时说/h/、/h‐h/、/h‐h‐h/等；叹息时发/h/，然后分别加 入/a/、/u/、/i/，如/ha/、/hu/、/ha‐ha/；发以/h/音开头的词，最后从词过渡到包含/h/音的简单句子。

气泡音训练：患者微张开嘴巴，呼气时喉咙发出低沉、缓慢的噼啪声，像气泡冒出来一样。

将以上训练方法和内容制作成操作手册给患者，由言语治疗师指导患者进行练习1 周，之后患者在家自行练习。每次约30 min，每天1次，共1个月。

1.3 评价方法

患者于术前、术后和功能训练1 个月后，采用GRBAS和声学参数检测进行疗效评定。

1.3.1 GRBAS[7‐8]

GRBAS 由日本言语语音协会制订，是一种典型的等量分级量表，将嗓音程度划分为若干等级，目前被视为嗓音评估的金标准。汉化版GRBAS 共5 个指标，分别为总嘶哑度(grade,G)、粗糙声(roughness,R)、气息声(breathiness,B)、无力嗓音(asthenia,A)和紧张嗓音(strain,S)，每个指标分别评分：0级正常，1级轻度，2级中度，3级重度。

患者发稳态元音/a/ 5 s，随后以自然的音调和音量读一段诗歌《天门山》，采集音频。全部声音样本随机进行3 次排列，由一名言语病理学专家对每个声音样本进行3次评估，取均值。

1.3.2 声学参数检测[9]

采用嗓音疾病评估仪(上海泰亿格康复服务有限公司)进行评估，参数选用基频(F0)、基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)和标准化噪声能量(normalized noise energy,NNE)。嘱患者以舒适、平稳的方式发[æ]音3 s，取平稳段声波分析。环境噪声＜40 dB，麦克风距患者嘴唇10 cm左右。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件进行统计分析。计量资料以()表示，采用重复测量方差分析。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 GRBAS

患者术后及发声功能训练1个月后，GRBAS各参数评分均较前一阶段改善(P＜0.05)。见表1。

2.2 声学检测

患者术后及发声功能训练1 个月后，各声学参数均较前一阶段改善(P＜0.05)。见表2。

3 讨论

声带息肉是发生于声带固有层浅层的良性增生性病变，是一种特殊类型的慢性喉炎。主要临床症状为声嘶，通过喉镜检查可以做出临床诊断，治疗方式主要为手术切除[10]。术后患者往往伴随发声困难、声小、声音嘶哑等发声功能障碍，严重影响患者的日常交流和自我感受。常规予抗生素等药物对症治疗，很难纠正发声功能[11]。发声功能训练的目的是重建患者发声器官间的平衡，矫正由声带病变引起的错误条件反射；通过改变患者的声音环境和状况，改变声调习惯，建立新的条件反射，以恢复正常发声功能[12]。声带息肉术后出现发声障碍，对日常生活有影响者，可进行针对性的发声功能训练[13]。

表1 治疗前后GRBAS评分比较(n=30)

表2 治疗前后各声学参数的比较(n=30)

声带息肉术后发声功能训练能改善术后发声障碍，巩固手术效果。激光声学显微术后患者接受发声功能训练，包括放松训练、呼吸训练、基本发音训练、咀嚼语音训练和音调发音训练，术后3 个月声音恢复明显优于对照组[14]。目前临床上对声带息肉术后患者出现的发声问题并未给予足够重视，尚无系统发声功能康复训练方案[15‐17]。

本研究采用单组前后测设计，基于ICF，发声训练分别从呼吸调节功能(建立正确的腹式呼吸模式)、发声功能(放松发声功能相关肌肉)、提高声带振动规律性、增强声门闭合等方面，从身体结构与功能改善患者发声情况。患者训练后，患者的嘶哑声、粗糙声、气息声、紧张嗓音和无力嗓音均有明显改善；声门闭合能力提高，声带振动规律性提高，音质明显改善，值得在声带息肉术后采用。

声带息肉术后发声训练应循序渐进，训练强度以患者可耐受为宜，一般每天一次，每次不超过30 min，避免对手术部位再次损伤。由于声带息肉是不良发音行为导致的功能增强性嗓音疾病，在发声功能训练过程中还应对患者进行宣教，如解释声带息肉产生的原因，以及发声功能训练的效果，增强患者的信心和依从性；指导患者改变发音习惯，去除硬起音，去除嗓音滥用和嗓音误用，教会患者小声说话，学习正确发音，避免情绪激动时大声喊叫，都可以对声带息肉起治疗作用[18‐19]。

虽然声带息肉术后一般会要求患者禁声或声休一段时间。然而，长期禁声可致喉肌萎缩，不利于功能康复，手术后禁声时间对声带的影响还有待探究[20]。发声功能训练可有效改善大部分声带息肉患者发声功能和嗓音质量。因此一方面要慎重选择手术治疗，并谨慎操作，避免损伤正常声带组织；另一方面，术后要积极行发声功能训练，指导患者运用正确的发声方法，以免造成二次损伤和疾病复发。

基于ICF和ICHI构建整体的发声功能康复训练架构有重要意义，该架构将发声和交流功能评估、发声和交流功能分析、引发发声功能障碍的疾病以及主要康复干预整合在一个架构中，构建成一个完整的发声康复体系，从而提高康复效率，也为康复质量控制与管理提供系统化工具。

声带息肉是现代社会的多发病、常见病，严重困扰患者的日常生活。多数患者会进行手术治疗，术后患者往往伴随发声功能障碍。发声功能训练可缩短患者恢复时间，减轻患者痛苦。本研究采用特定的发声功能训练，对患者发声功能具有良好康复效果。基于ICF 和ICHI的发声功能康复架构为建立整体化、系统化的发声功能康复提供了理论架构和系统化方法。

利益冲突声明：本文所有作者声明不存在利益冲突。