多模式镇痛对全膝关节置换术患者术后镇痛效果、血流动力学和炎性反应的影响

罗 珊，张亚美，王 敬，吴艳萍，孙卧林，董 雨，王 娟

目前，人工全膝关节置换术是临床上治疗严重膝骨性关节病最为有效的治疗手段，可显著缓解患者的关节疼痛，恢复运动功能，提高生活质量[1-2]。然而，全膝关节置换术后的剧烈疼痛是临床上需要解决的一个难题，其对患者的病情康复及心理健康造成了严重的不良影响[3-4]。目前对于全膝关节置换术后的镇痛方式尚无统一定论，有研究表明，与单一模式镇痛比较，多模式镇痛效果更加明显，其能够通过不同的镇痛机制作用于不同靶位，从而产生较强的镇痛效果[5-6]。故本文研究多模式镇痛对全膝关节置换术患者术后镇痛效果、血流动力学和炎性反应的影响，旨在为临床探索有效镇痛方式提供理论基础。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月—2019年4月于我院行人工全膝关节置换术的150例患者作为研究对象。其中男81例，女69例；年龄60～82(67.17±8.56)岁。①纳入标准：均为单侧全膝关节置换术；未合并其他严重疾病者；凝血功能正常者；所有患者均自愿参与本次研究并签署知情同意书。②排除标准：合并心、肝、肾等器质性疾病者；精神状态异常者；主动退出研究者。根据镇痛方法的不同将患者分为观察组和对照组，每组75例。2组的性别、年龄、体重指数、手术时间、苏醒时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组全膝关节置换术患者的一般资料比较

注：观察组采用多模式镇痛，对照组采用静脉自控镇痛

1.2方法 ①观察组：采用多模式镇痛方式，术前在超声引导下行股神经阻滞术，麻醉诱导前予以盐酸纳布啡注射液0.2 mg/kg静脉注射，并于后关节囊、内外侧副韧带、髂上囊及髂韧带、手术切口等处予以皮下注射罗哌卡因75 mg+肾上腺素0.4 ml+生理盐水50 ml配置而成的溶液。②对照组：采用静脉自控镇痛法，手术结束前15 min连接静脉自控镇痛泵行常规镇痛，镇痛药物为芬太尼1 mg+生理盐水100 ml。

1.3观察指标 ①术后12、24和48 h对患者疼痛程度进行视觉模拟量表(VAS)评分，分值0～10分，得分越高，疼痛程度越强；②记录患者术后的下地时间、行走距离及住院时间；③记录患者术后6、12、24、48和72 h的平均动脉压(MAP)；④术后1 d抽取患者静脉血，采用酶联免疫吸附法检测患者血清C反应蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平。

2 结果

2.1术后VAS评分比较 观察组术后12、24和48 h的VAS评分均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 2组全膝关节置换术患者术后VAS评分比较分)

注：观察组采用多模式镇痛，对照组采用静脉自控镇痛；VAS为视觉模拟量表；与对照组比较，bP<0.01

2.2术后下地时间、行走距离及住院时间比较 观察组术后下地时间以及住院时间均较对照组短，行走距离较对照组远，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组全膝关节置换术患者术后下地时间、行走距离及住院时间比较

注：观察组采用多模式镇痛，对照组采用静脉自控镇痛；与对照组比较，bP<0.01

2.3术后MAP比较 观察组术后6、12、24、48和72 h的MAP均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组全膝关节置换术患者术后MAP比较

注：观察组采用多模式镇痛，对照组采用静脉自控镇痛；MAP为平均动脉压；与对照组比较，bP<0.01

2.4术后血清CRP和IL-6水平比较 观察组术后血清CRP和IL-6水平均明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组全膝关节置换术患者术后血清CRP和IL-6水平比较

注：观察组采用多模式镇痛，对照组采用静脉自控镇痛；CRP为C反应蛋白，IL-6为白介素-6；与对照组比较，bP<0.01

3 讨论

近年来，人工全膝关节置换术的手术率呈增长趋势，关于该手术的创新研究也得到快速发展，临床上应对术后剧烈疼痛的镇痛方案较多，但目前尚无统一定论[7]。人工全膝关节置换术后疼痛发生率较高，急性剧烈的疼痛严重影响了患者的病情恢复及身心健康，直接影响手术的治疗效果[8]。多模式镇痛是将两种或两种以上镇痛方式联合应用，通过不同的机制产生多种镇痛效果，相对于单一的镇痛模式，多模式镇痛的镇痛范围广，药物不良反应少，得到临床的广泛应用[9-10]。故本文探究了股神经阻滞、超前镇痛以及局部镇痛联合的多模式镇痛对全膝关节置换术患者术后镇痛效果、血流动力学和炎性反应的影响。

本研究结果发现，观察组术后12、24和48 h的VAS评分明显低于对照组，这表明多模式镇痛的效果相对于静脉自控镇痛更好。有研究表明，股神经阻滞、坐骨神经阻滞等可有效镇痛，降低全膝关节置换术患者的疼痛程度[11-12]。超前镇痛可有效阻断疼痛信号的传导，减少机体对伤害性刺激的感受，从而缓解疼痛[13]。局部浸润麻醉可阻断手术切口周围、后关节囊等处的末梢神经，达到明显的镇痛效果[14]。且本研究中，观察组术后下地时间、行走距离及住院时间均优于对照组，表明多模式镇痛方式恢复效果好，可有效提高关节活动度，有利于患者关节功能重建，促进患者康复。

由于行全膝关节置换术的老年患者居多，术前常合并高血压、心脏病等其他疾病，因此镇痛方式的选择也应顾及这些因素，尽量避免选择可能加重其他系统疾病的镇痛方式，提高手术成功率[15]。本研究结果发现，观察组术后各时间段MAP均明显低于对照组。这一结果说明多模式镇痛对患者的血流动力学影响较小，可有效镇痛的同时降低心血管疾病的发生率。

由于全膝关节置换术引起的创伤会增强机体内的免疫炎性反应，当免疫炎性反应过度时会给机体带来严重的损伤，IL-6及CRP能够在炎性反应过程中起重要作用[16-17]。有研究表明，机体的疼痛程度与炎性反应密切相关[18-19]，炎性反应程度增加会导致机体感受疼痛刺激的阈值降低，从而机体对于疼痛的敏感性增加。CRP的水平与炎性反应程度呈正比，当机体出现损伤时，CRP水平升高，有效清除坏死组织，提高抵抗力，而CRP水平过高也会对机体造成不利影响[20-21]。本文研究发现，观察组术后IL-6、CRP水平均明显低于对照组，表明多模式镇痛可显著降低机体炎性反应水平，有效缓解疼痛。

综上所述，多模式镇痛可有效降低全膝关节置换术患者的术后疼痛程度，对血流动力学影响较小，且可降低机体炎性反应水平，临床可视情况于人工全膝关节置换术后应用多模式镇痛，提升患者生活质量，促进机体康复。