产科椎管内麻醉注意细节

陈岚

【中图分类号】R473.6      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2020）02-0029-01

产科可不是风平浪静的，孕妇妈妈可能需要面临手术。手术会给孕妇妈妈带来痛苦，而一个良好的麻醉可以极大的改善孕妇妈妈的手术体验。麻醉技术的问世可谓是外科手术历史上的一次革命。麻醉技术的发展也历时旷久，麻醉药物以及麻醉方法也发生了翻天覆地的变化。自18世纪以来第一次使用乙醚为患者手术麻醉，此后逐渐形成了麻醉学。从此以后患者可以在“不知不觉”中就把手术给做了。妊娠期是特殊时期，麻醉药物可能随着胎盘进入胎儿体内造成一些不利影响。必须麻醉的妊娠期妇女，全身麻醉需要的麻醉药量大，对产妇的呼吸循环也有较大的影响。对于椎管内麻醉是通过注射的方式将麻醉药物注射入椎管中，根据穿刺部位不同来阻滞神经通路。选择这种局麻方式，通过按需给药，既可以大大减少麻醉用药，此外对呼吸循环功能影响不大。局部麻醉还较全身麻醉风险较小、使用药品剂量小、不需要插管等。所以麻醉药物的选择、注射方法以及剂量非常重要，能够使用局麻尽量不用全麻。

1 麻醉的准备

1.1 椎管内麻醉以其安全性高、稳定性好，在临床上运用广泛，但是同样可能引起患者的不适甚至危險。术前麻醉医师需要与患者交流，了解患者的手术类型和身体的情况。选择最适合的麻醉方法。及了解患者是否出现其他影响手术或者麻醉的疾病，与手术医生交流，必要的时候延迟手术时间。麻醉前，麻醉医师应当和患者及家属交流这些情况，告知患者选择何种麻醉，以及注意事项等，其次还要让患者及家属放心，避免不必要的担心。

1.2 告知患者禁食禁水，以免出现麻醉严重并发症，如窒息、肺炎等。

2 麻醉中的注意事项以及并发症的防治

2.1 脊髓麻醉又称为腰麻，是将麻醉药物注射入蛛网膜下腔的一种区域麻醉的类型。患者常常要求侧卧位，呈蜷曲状，将背部暴露。麻醉医师选择穿刺点棘突间隙中点做局麻，后通过腰穿针将麻醉药物注入到蛛网膜下腔。麻醉常常持续数个小时。而硬膜外麻醉也是一种局麻方式。硬膜外麻醉通过穿刺患者椎间隙，将麻醉药物注射入患者的硬脑膜外间隙。这种技术可以依据患者手术部位不同，在不同的位置穿刺，以达到局部麻醉的效果。其通过阻断交感神经，能够有效的减少儿茶酚胺或者皮质醇激素的释放，减少应激反应的发生。这两种方式由于注入区域不同，所以各有用途，临床上常常依据具体情况选择麻醉方式。临床上常用腰硬联合麻醉，它发扬了两者的优点和长处，弥补了二者的缺点和不足。使用局部麻醉的方式能够大大减少麻醉药品用量，故能选择局部麻醉尽量不用全身麻醉，但是有椎管内麻醉禁忌症时仍然要选择全麻。

2.2 局麻药物的选择

局麻药物大多经过肝肾功能代谢，产妇应当控制麻醉药品的用量。由于利多卡因可以透过胎盘且其与胎儿蛋白的结合率超过成人。孕妇患者用药可能导致胎儿出现心动过缓或者过速等。所以孕妇需要使用局麻药物应当选取对胎儿影响较小的麻醉药物。

2.3 穿刺针的口径大小以及针尖类型

硬脊膜穿破后头痛的发生与患者所使用的穿刺针的大小以及类型有明显关系，一般来说穿刺针的口径越大导致头痛的概率明显较大，相关研究表明使用22G的穿刺针出现头痛的风险较25G穿刺针差5倍之多。而使用的针尖类型切割式又比笔尖式小的多。

2.4 腰麻穿刺时针斜面的方向

不同方向的的穿刺导致的患者的硬脊膜的破口并不相同。在解剖上看到硬脊膜的纤维走形方向一般与脊柱长轴方向平行。当使用穿刺针的斜面垂直注射时候，在患者硬脊膜上往往留下较大的破口，在使用行进针产生的破口较小，同时脑脊液漏出的风险也大大减低。在重复进针时致风险明显增加。

2.5 患者接受穿刺的体位

患者应当根据麻醉方式选择适合的体位以减少可能出现的并发症。在腰穿时候采取侧卧位进行穿刺出现头痛的风险明显较采取坐位的低。

3 并发症的防治

麻醉可能引起一些不良反应，特别是在妊娠特殊时期，并发症的风险明显增加。患者及家属应当了解麻醉后可能出现低血压，恶心、呕吐、头痛等并发症。局麻相对于全麻来说具有安全、有效、简便、环保、并发症少等优点。根据选择的不同的椎管内麻醉方法术后出现的并发症各不相同。腰麻术后可能出现头痛、背痛、尿潴留、神经系统等并发症，但是随着腰麻技术的改进，这些情况已经很少出现了！硬膜外麻醉由于注射在硬膜外间隙，所以需要的麻醉药物剂量是腰麻的3-6倍。所以在硬膜外麻醉时候特别需要注意避免穿透硬脊膜进入脑脊液中，这可能引起患者全部脊神经出现麻醉的不良反应。患者一旦出现全脊麻往往出现呼吸、循环不稳定甚至出现意识障碍，所以需要立即抢救。此外如果误入血管，容易出现局麻药中毒。而术后并发症较腰麻少的多。临床上联合使用腰麻以及硬膜外阻滞可以及保留了腰麻起效快、以及麻醉效果完善的优点还能兼具硬膜外阻滞长时程连续给药的长处。并且还能减少术后并发症。

4 手术结束后的处理

手术结束后，麻醉医师的工作并没有结束。麻醉管理可不止局限于术中的麻醉操作的实施，其更加贯穿了术前术后，通过充分的术前准备，以降低围术期风险，以及术后的管理：术后镇痛、术后访视，如果患者术后出现麻醉并发症，能及早发现并处理！在医护人员确定患者生命体征平稳后，在返回病房前常常将患者送入麻醉恢复室或者重症监护室停留以确保患者的安全。手术结束后，有些患者可能想睡觉，所以术后要常规进行生命体征监护！患者苏醒后可能无法自如控制自己的身体，医护人员需要避免患者摔下床。麻醉结束后，患者处于恢复的时间，仍然需要禁止饮食。术后患者的胃肠功能未恢复，可能出现恶心、呕吐、呛咳。所以此时要注意患者出现吸入性肺炎。患者麻醉结束后，可能由于手术切口出现剧烈疼痛，此时麻醉医师需要和医护人员共同评估，合理使用止痛药。