肠造口刺激性皮炎病人的护理研究进展

王欣妍 冯英

【摘 要】对肠造口刺激性皮炎发生的原因、评估标准及工具和相关护理进展进行了综述。临床护理工作者应积极查找原因，利用评估标准及工具，从而给予更有针对性的护理措施，减轻患者的痛苦，加速患者的康复进程，提高生活质量，增强回归社会的信心。

【关键词】肠造口;刺激性皮炎;评估标准及工具;护理进展

【中图分类号】R473   【文献标识码】A    【文章编号】1672-3783（2020）02-0228-01

由于人口老龄化进程的推进以及饮食结构和习惯的改变，大肠癌的发病率在我国呈现逐年上升的趋势，其发病率已处于所有恶性肿瘤的第三位[1]，其中以直肠下段直肠癌居多，约占大肠癌发病率的70%[2]。肠造口术是大肠癌治疗中经典的且最常施行的术式之一，包括腹部外科急症的临时性造口，以及肿瘤根治时的永久性造口。人工排泄通道不仅挽救患者生命、改善患者生活质量，同时也带来生活习惯的改变及相关疾病的发生。有研究指出80%的造口病人出现过造口相关并发症[3]，另一项对造口周围皮肤损伤患者的研究指出，发生率最高的是刺激性皮炎，发生率可高16.3～53.8%[4]。刺激性皮炎患者会出现造口周围皮肤糜烂、出血、刺痛、瘙痒等症状，严重影响其生活质量和早期康复。所以，肠造口刺激性皮炎的治疗以及护理越来越受到重视。现将近几年有关肠造口刺激粪水性皮炎病人的护理进展综述如下。

1 肠造口粪水性皮炎成因

1.1回肠造口排泄物的强腐蚀性

回肠造口排泄物量多且性状较稀，呈弱碱性，其中含有丰富的消化酶，有很强的腐蚀性，一旦渗漏到造口周围皮肤上，可引起红斑疹，长时间刺激造口周围的皮肤则会出现糜烂甚至破溃，引发红肿、疼痛等严重的炎症反应。

1.2造口外露粘膜的高度

造口外露黏膜的高度应适宜，尤其是回肠造口应高于皮肤0.5～1.0cm。 小于0.2cm的回肠造口或腹部表面上小于0.5cm的结肠造口周围皮肤损伤的风险更大[5]。

刺激性皮炎与造口回缩所致的粘贴困难、粪水外溢刺激皮肤有关。如果回肠造口的黏膜低于周围皮肤，会引起造口回缩时排泄物不能直接排入造口袋内，容易集聚在造口周围并渗漏到造口周围皮肤上，刺激皮肤，引发皮肤炎症性反应。

1.3坐位时造口周围皮肤不完整

人体平卧时腹部皮肤比较平整，不易产生皱褶，但在坐位时，腹部皮肤就会有皱褶和不平。造口术后早期患者经常采用平卧位更换造口袋，随着患者术后体力的恢复，以及更换造口袋技能的熟练，半卧位和坐位的时间会逐渐延长。坐位时回肠造口的稀水性排泄物容易从皮肤的不平处渗漏到造口底板的下面，如果不能及时更换造口底板，排泄物长时间刺激局部皮肤，甚至会腐蚀造口周围皮肤造成破溃，引发粪水性皮炎。

1.4底盘圈剪裁形状或大小不当

造口底板圈的形状和大小应适宜，与造口底部不相符容易造成周围皮肤外露。大部分造口产品的底板背面有规则圆形的标尺，初换者容易按照底板提供的形状剪裁，导致与自身造口形状不符。若出现底板圈过小，造口不能完全被套入底板内，部分开口低于底板，排泄物容易渗漏至底板下，引起皮肤炎症反应。若出现底板圈过大，则造口周围外露皮肤过多，易造成粪水对皮肤的刺激。

1.5支撑棒留置的时间及移位

留置支撑棒时造口袋更换难度大，为了降低难度，可能采取将底板圈剪大的方法，导致刺激性皮炎的发生率升高。

2 评价方法[6]

按照国际伤口创面评价标准评定造口周围粪水性皮炎损伤程度，肠造口周围皮炎的程度分为五级：0度：无变化;Ⅰ度：轻度红斑;Ⅱ度：明显红斑;Ⅲ度：融合性皮炎，凹陷性水肿;Ⅳ度：溃疡及出 血。依据严重程度采取相应治疗及护理措施。

造口皮肤工具是一种标准化的测量仪器，用于评估在变色（D），侵蚀（E）和组织过度生长（T）（DET）方面的造口周围皮肤变化的程度和严重程度。其依据底板覆盖下造口周围皮肤的受影响面积及严重程度记分。总分等于各单项分数之和，最低分0分，最高分15分。0分表示造口周围皮肤正常，评分越高，造口周围皮肤受损越严重。这个工具的可靠性和有效性在之前的研究中已经确定。见表 1。

3 护理措施

3.1水胶体敷料

3.1.1造口护肤粉

富含水胶体成分的粉状制剂，主要成分是羧甲基纤维素钠，有较强的吸收能力，可吸收造口排泄物形成凝胶，牢固地粘贴于皮肤创面，使周围皮肤保持干爽，从而有效地减轻排泄物对皮肤的刺激，减少溃疡发生。

3.1.2片状水胶体敷料

是一种新型医用无菌敷料，主要由粘性材料、亲水性水胶体等组成，水胶体敷料的半透明结构只允许小分子物质如水蒸气、氧及二氧化碳透过，外界微生物及水无法透入，从而防止感染发生。并且为创面提供一個湿性密闭的愈合环境，促进细胞增殖及上皮细胞的移动，加快伤口的愈合。

3.1.3防漏膏

以水胶体为基础，可以作为填充剂，用于不平整的皮肤表面，保护暴露的皮肤，减少排泄物的刺激，以及排泄物对造口底盘粘胶的腐蚀，延长使用时间。

3.2皮肤保护膜

主要成分是聚乙烯甲基丙烯酸丁酯和异丙醇等。在凝胶上涂一层皮肤保护膜，仅允许氧气和水蒸气的通透，液体水分和各种微生物不可通透，在创面处形成闭合湿性环境，这样可以维持创面适宜的湿度，促进创面愈合，从而达到治疗皮炎的目的。

3.3藻酸盐敷料

此敷料主要是由藻酸钙构成，吸收渗液是自身重量17～20倍，藻酸钙可参加伤口内的组织间钙钠离子交换，参与止血，保持干燥。

4 护理现状

4.1预防性护理

术前造口定位时，根据患者的病情、手术方式、术前造口相关护理评估内容，特别是患者腹部的形状、褶皱及特征等，与患者一同选择一个适宜的造口位置，才能更好的预防术后并发症的发生。标准肠造口位置应具备以下要点：①患者能看清楚造口，并且手能触及;②造口周围皮肤平整，远离瘢痕、皱褶、皮肤凹陷、骨隆突处;③造口位于脐部下方脂肪最高处的腹直肌处（腹直肌外缘内侧）;④不影响患者生活习惯，患者在坐、立、躺、弯腰、左右倾斜位时均感舒适，周围皮肤无皱褶;⑤适宜造口底盘的黏贴⑥定位符合手术类型要求通常乙状结肠造口和降结肠造口位于左下腹部。回肠造口和泌尿造口位于右下腹部。横结肠造口位于左或右上腹部。

4.2协同护理模式

协同护理模式（collaborative care model，CCM）是由Lott 等[7] 根据Orem自理理论提出的一种新的护理方式。在责任制护理基础上，充分发挥病人自我护理的能力，鼓励病人参与健康护理，强调护士作为临床教育者、支持者和协调者，重视病人参与护理工作的重要性，是責任护士、病人、家属三位一体的集体协同护理模式，充分发挥病人的自主性和自我护理能力，培养病人及家属最大限度地参与健康护理的能力，有效降低了造口并发症的发生率，提高了护理质量，是一种适合肠造口病人的理想护理方法[8，9]。

4.3循证护理模式

循证护理模式（evidence based nursing model，EBM）又称实证护理模式，是护理人员慎重、准确地将最新的科研研究与临床经验、病人愿望相结合，制定出完整的护理方案，以有价值、可信的科学研究结果为依据提出问题，运用最新的护理研究证据，对服务对象实施最适宜的护理，从而达到最佳护理效果 [10， 11]。应用循证护理方法实施具体护理工作，重视对肠造口并发症的观察，依据最新的护理证据，及时处理，减少了并发症的发生，提高病人生活质量。

4.4延续护理模式

延续护理模式又称过渡护理，是一种有成本效益的健康护理。研究者将延续性护理模式的含义概括为：病人信息的延续、医疗护理服务的延续以及医患关系和护患关系的延续 [12]。这3个方面的延续，确保了病人护理的延续性和完整性，提高护理的质量。肠造口的延续护理形式丰富多样，包括电话随访、微信、造口门诊、造口联谊会等，可适合不同生活层次的病人。延续护理的内容，包括病人的造口护理指导、日常生活护理，同时也重视病人及病人家属的心理护理，可有效预防和减少并发症的发生，延续护理模式可促进永久性肠造口病人掌握造口护理知识、提升自我护理能力，提高病人的生存质量并减少肠造口并发症的发生，是一种行之有效、值得临床广泛应用的干预方法 [13，14]。

5 展望

肠造口是人工排泄通道，用以代替肛门的粪便排泄功能，是挽救肠道功能和延续患者生命的重要手段。肠造口周围刺激性皮炎是造口周围皮肤早期并发症之一，虽不能危及生命，但给患者带来一定的痛苦，在身体负担加重的同时，也增加了患者的心理负担和经济负担。除了术前的造口定位及有效的健康教育之外，临床护理工作者对术后并发症及时有效的处理也尤为重要。目前新型敷料种类越来越多，如何能规范化的、有针对性的、有效的应用。以使患者早日康复并回归社会，是需要临床护理工作者进一步研究的方向。

参考文献

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