熊胆开明片对细菌性角膜炎肝经郁热型干预作用研究

王家良，马宏杰，冯 磊，吕海江

（1.郑州博爱眼耳鼻喉医院眼科，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学第三附属医院眼科，河南 郑州 450000）

细菌性角膜炎（bacterial keratitis，BK）是细菌感染引起的角膜化脓性炎症反应，是当前发病率及致盲率较高的感染性角膜疾病［1-2］。发病急，变化快，并发症多，失治误治易致失明，甚至眼球萎缩。本研究用熊胆开明片口服联合眼局部应用广谱抗生素治疗细菌性角膜炎肝经郁热型取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

共60例60只眼，均为2014年11月至2019年5月我院诊治的BK患者，随机分为两组各30例30只眼。对照组男19例，女11例；年龄19～65岁，平均（31.3±4.7）岁；病程2～36天，平均（19.1±3.1）天。观察组男14例，女16例；年龄15～68岁，平均34.7±5.1岁；病程1～57天，平均（23.6±6.3天）。两组性别、年龄、病程等比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

西医诊断标准：①一般有角膜外伤、手术及眼表疾病等病史；②发病急，角膜刺激症状如畏光、流泪、疼痛等严重；起病有角膜灰白色或黄色浸润点，后迅速发展为溃疡，表面附着黄色黏脓性分泌物，角膜荧光素染色检查（Corneal fluorescein staining，CFS）阳性，睫状充血或混合充血，前房积脓等［3-4］；③角膜病灶刮片染色检查、角膜共焦显微镜检查以排除真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎［5-6］。

肝经郁热证型中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［7］制定以下标准。主症为疼痛、畏光，流泪，灼热感，酸胀不适，视力下降，角膜溃疡灶、边缘浸润水肿，前房积脓等；兼症为胁胀，烦躁易怒，口苦咽干，舌红苔黄，脉弦数等。据主症及兼症，即可诊断肝经郁热证型。

纳入标准：符合西医诊断标准及中医肝经郁热证型诊断标准，伴有其它疾病尚不需特殊处理，知情同意且自愿受试。

排除标准：非细菌性角膜炎，妊娠或哺乳期妇女、精神病，合并有严重心脑血管、肝肾及造血系统等严重原发性疾病。

剔除标准：出现过敏反应，或严重不良事件，或研究过程中病情恶化，据判断应停止，依从性差。

2 治疗方法

两组均用常规广谱抗生素治疗。0.5%左氧氟沙星滴眼液（日本参天制药株式会社，国药准字H20150279）滴眼，日4～6次，0.3%妥布霉素滴眼液（比利时爱尔康公司，进口药品注册证号H20091082）滴眼，日4～6次；妥布霉素眼膏（比利时爱尔康公司，进口药品注册证号H20160312）滴眼，晚1次；伴有虹膜睫状体炎者1%硫酸阿托品眼用凝胶（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20052295）滴眼，日2次；维生素A棕榈酸酯眼用凝胶（沈阳兴齐眼药股份有限公司，国药准字H20073905）滴眼，日4次。

观察组加用熊胆开明片（吉林长白山药业集团股份有限公司，国药准字Z19990029）口服，1次1.84g，日3次。

治疗2～8周。

3 观察指标

两组临床疗效、治疗前后临床症状及体征评分、视力改善、细菌清除率（取患眼结膜囊分泌物或角膜刮片做治疗前及治疗结束时的细菌培养）［8］以及治疗过程中不良反应发生情况。

临床症状及体征评分标准见表1。

表1 临床症状及体征评分标准 （分）

用SPSS19.0统计学软件分析处理，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［9］制定。治愈：睫状充血及角膜刺激症状消失，角膜浸润、溃疡、水肿消失，CFS（-），视力恢复到原有水平。好转：睫状充血、角膜刺激症状减轻，角膜浸润减轻，CFS（±），视力提高2行以上。无效：病情无变化甚或加重。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表2。

表2 两组临床疗效比较 眼（%）

两组治疗前后临床症状、体征评分比较见表3。

表3 两组治疗前后临床症状、体征评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后临床症状、体征评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别 观察组（30例） 对照组（30例）临床症状、体征 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后疼痛 2.97±0.75 0.38±0.15*△ 2.99±0.68 0.68±0.38*畏光 3.17±0.57 0.82±0.37*△ 3.15±0.54 1.38±0.39*流泪 2.66±0.64 0.67±0.34*△ 2.68±0.63 0.93±0.37*目赤 2.48±1.21 0.57±0.34*△ 2.35±0.91 0.93±0.49*分泌物量 2.39±0.73 1.14±0.28*△ 2.26±0.68 1.34±0.42*前房积脓量 0.44±0.23 0.18±0.15*△ 0.39±0.17 0.22±0.17*CFS 1.48±1.23 0.87±0.35*△ 1.35±1.17 0.97±0.78*

两组治疗前后最佳矫正视力比较见表4。

表4 两组治疗前后最佳矫正视力比较 （±s）

表4 两组治疗前后最佳矫正视力比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。

组别观察组（30例） 对照组（30例）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后最佳矫正视力 0.08±0.05 0.58±0.35**△ 0.07±0.06 0.38±0.31**

两组治疗前后细菌清除比较见表5。

表5 两组治疗前后细菌清除比较 眼（%）

治疗前期部分患者出现眼部刺激反应、局部瘙痒等轻微症状，未经干预均可耐受且自愈，后期无不良反应发生。

6 讨 论

BK是由细菌感染引起的坏死性、化脓性角膜病变，主要以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、绿脓杆菌感染较常见［11-14］，多为角膜外伤、手术后感染所致。多是机会感染、混合感染以及耐药菌感染，其发生多伴有相关危险因素存在，如眼表疾病干眼症、角膜外伤、手术、配戴角膜接触镜、睑内翻倒睫毛、慢性泪囊炎、糖尿病、酗酒等一些局部及全身疾病［11-14］，机体的抵抗力降低，或造成角膜对细菌的易感性增加。研究显示，凡能破坏泪液、角膜缘血管、角膜上皮及内皮细胞完整性因素均为细菌感染提供机会，给临床痊愈带来不确定性［11-14］。治疗在去除诱因外，常采用广谱或敏感抗生素迅速控制感染，减轻炎症浸润，促进角膜溃疡愈合。研究显示，左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液已成为BK临床一线用药，因此本研究采用二者作为眼局部药物治疗的首选［13，15-16］。但随着抗生素耐药性产生以及细菌培养、药敏试验不及时，易延误治疗，部分即使药物能控制，也可能残留角膜斑翳，新生血管或者角膜变性等后遗症，严重影响视力，甚至失明。因此，尽早控制感染，选择适宜治疗措施控制角膜病变向深度、广度发展，减轻角膜云翳产生，改善患眼视力是目前BK治疗的研究热点。

《目经大成·凝脂翳》谓：“何谓凝脂翳？肥而带黄色……窟从睛上得，亡明指顾间……”，《医宗金鉴·眼科心法要诀》谓：“花翳白陷在乌睛，四围渐起漫神瞳，状如枣花鱼鳞翳……”，“混睛之证，初起白睛混赤，渐生赤脉，遮漫乌睛，或白或赤，漫珠一色，白忌光滑如苔，赤忌赤脉外散……视物昏矇。”《证治准绳·七窍门》记载“聚星或团聚，或散漫……乌珠上有细颗……”。细菌性角膜炎属中医眼科“花翳白陷”“凝脂翳”等范畴。角膜为黑睛，五轮中属风轮，脏腑内应于肝胆［17］，外易被风热、湿热邪毒侵袭，内易引起肝热上犯、湿热上犯或虚火上炎。《诸病源侯论》认为“脏腑热盛，热乘于腑，气冲于目，热气积聚”。近代中医认为其病因病机为黑睛外伤，风热邪毒乘虚而入，或者风热外邪入里化热所致等。治疗当以清热解毒、退翳明目为法。唐丹燕［18］研究发现用清肝明目汤（防风15g，羌活10g，黄连15g，石决明15g，车前草15g，地黄15g，密蒙花10g，当归12g，菊花10g，苍术10g，赤芍12g，蝉蜕10g，甘草6g）联合抗生素滴眼液治疗BK肝经风热型取得较好疗效，认为清肝明目汤可清肝散邪、退翳明目，提高视力。白玉玲等［8］认为BK由黑睛损伤，毒邪侵入，火热上炎蒸灼黑睛，致气血壅滞，黑睛溃烂，故自拟清热解毒、散风除翳中药（荆芥15g，防风15g，金银花30g，黄芩12g，蒲公英30g，蝉蜕10g，天花粉15g，生地15g，白蒺藜10g，丹皮12g，赤芍12g，甘草6g）联合抗生素滴眼液点眼治疗BK肝经风热型取得较好疗效。由此可见，细菌性角膜炎多因角膜表层损伤，风热毒邪外袭，肺肝火炽于内，内外相搏攻冲风轮，致气血壅滞，黑睛溃烂，多为实证［19］。BK与风、热、瘀、虚关系密切，在脏主要与肝肺两经，治疗当疏风散邪、泻火解毒、退翳明目为主，在早期、中期尤为重要。

退翳明目法是指运用具有祛风、散邪、清肝、解毒、滋阴等具有退翳作用的方药治疗角膜翳障，使之缩小或变薄、提高视力的治法。BK初起多因肝经风热上犯，渐至肺肝郁热，甚至热毒炽盛于内，病久热邪伤阴，虚火上炎，上攻于目所致。熊胆开明片具有清肝降火、疏风散邪、退翳明目之效。方由熊胆粉、龙胆草、石决明、菊花、茺蔚子、枸杞子、泽泻等组成［20］。方中熊胆粉为主药，苦寒入心肝胆胃经，擅长清热解毒、退翳明目；菊花辛甘苦凉入肝肺胃经，能清肝火，息内风，抑木气之横逆，摄虚阳之上浮，清头目；枸杞子润而滋补，兼能退热，补益肝肾明目；石决明咸寒入肝经，能清肝热，去郁火，散瘀滞，补肝阴，养肝血而明目；茺蔚子辛甘微寒入肝肾经，能凉血祛瘀，消肿除湿；泽泻甘淡微寒入肾膀胱经，能宣通湿热，泄相火，保真阴，为利而兼清之品；龙胆草苦寒入肝胆经，可宣泄三焦郁火。肝郁易化火，肝火燔灼及游行三焦，多发目窍［21］；菊花、枸杞清泄而不寒凝，疏中有养。诸药合用，共奏清肝泄热、滋阴降火、退翳明目之功。

研究结果显示，观察组总有效率、细菌清除率均高于对照组。两组患眼疼痛、畏光、流泪、目赤、分泌物量、前房积脓量、CFS评分较治疗前均明显降低，观察组较对照组降低明显。两组患眼最佳矫正视力较治疗前均明显改善，观察组较对照组患眼最佳矫正视力改善明显。由此可见，熊胆开明片能增强角膜活性，促进角膜溃疡愈合再生，减少瘢痕形成，从而提高患眼视力。

熊胆开明片结合局部治疗细菌性角膜炎具有增强角膜活性、减轻角膜云翳、改善视力等作用，临床疗效较好、安全。