喻闽凤教授治疗小儿咳喘经验浅析

2020-04-09 08:26张海华李淑惠陈立红
中国民族民间医药·下半月 2020年2期
关键词:名医经验

张海华 李淑惠 陈立红

【摘 要】 介绍喻闽凤教授治疗小儿咳喘的辨证特色及治疗经验。在小儿咳喘的中医治疗上,喻闽凤教授擅用经方化裁加减,依据经络辨证配合穴位敷贴,尊古而不泥古,必要时中西医结合,发挥各自优势,每获良效。

【关键词】 小儿咳喘;名医经验;喻闽凤

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2020)4-0080-03

小儿咳喘是儿科临床常见的肺系病证,多由外感所致。喻闵凤教授认为小儿肺脏清虚,尤为娇嫩,所谓“肺常不足”,不耐外邪所侵,易于发病;兼之“脾常不足”,内伤乳食生痰,体虚疳积痨伤肺,迁延日久,则发咳喘。小儿体禀稚阴稚阳,元阴未充,则阳火易动,痰火胶结;元阳未实,则水饮易聚,久滞不去。反复发作,虚实夹杂是小儿咳喘的病机特点。

喻闽凤教授是江西省名中医,现为深圳市中医院儿科学科带头人,长期从事儿科临床、教学、科研工作。喻闽凤教授师从全国名老中医朱锦善,不仅继承了朱锦善的学术思想,而且还在临床实践中根据气候、地理、小儿体质,三因制宜地总结出大量宝贵的经验,具有很高的学术造诣。笔者有幸跟师临诊,根据喻闵凤教授治疗小儿咳喘独特的临证思维与治疗特色,现将其治疗小儿咳喘的经验简述如下,以飨同道。

1 擅用经方,化裁加减

喻闵凤教授临证擅用经方化裁,其认为小儿脏腑柔弱、腠理未实,咳喘多因汗后感受风寒之邪所致,起病之初,患儿多伴鼻塞、打喷嚏、流清稀鼻涕之寒象;又因小儿为纯阳之体,外感之邪皆易从阳化热,可见咽痛、咽后壁红肿、流黄涕之热象。针对此种病机,常以麻杏石甘汤对证治之。如《伤寒论》曰:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”方中麻黄能开腠理透外感之邪,石膏能请肺胃之热,杏仁宣肺气而降逆气,炙甘草益气和中,全方达止咳平喘之功,祛邪而不伤正,尤其适用于小儿咳喘。

若小儿咳声重着,听诊可闻及痰鸣音时,则于麻杏石甘汤基础上加入丹溪翁之二陈汤,合为“麻杏二陈汤”。因小儿先天脾常不足,且饮食不知自节,易于伤食停滞,阻碍脾胃运化。“脾为生痰之源,肺为贮痰之器”,津液代谢失调则聚积成痰上贮于肺,痰阻气逆必致喘憋而咳,此类患儿多有睡时打鼾之习惯。

若小儿咳嗽规律,发作有时,则于麻杏石甘湯基础上加入小柴胡汤,合为“柴麻汤”。因小柴胡汤针对的病因在“血弱气尽,腠理开”,在“气之不和”“气之不足”。由于气机逆乱,升降失常,三焦壅滞,枢机不利,肝胆之气失于条达而反侮金以致木火刑金,肝肺同病。故用小柴胡和解少阳,使邪气得解,枢机得利,胃气调和,气机条畅,以助肺气宣发肃降有序。

若小儿咳喘并作,视诊可见三凹征,听诊可闻及痰鸣音与喘鸣音者,则予射干麻黄汤治疗。此类患儿多为咳喘反复难愈,受寒饮冷则加重,断其病机为内伏痰饮,复感风寒。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》云:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。针对痰饮久伏之病机,当遵《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“病痰饮者,当以温药和之”之理。而射干麻黄汤中诸药可奏温肺逐饮、降逆化痰、下气平喘之功。

喻闵凤教授临证喜用药对,小儿先天脾常不足,又加之喂养不节,则脾胃受损,胃气不降,肺胃之气上逆,则伍炒麦芽以消乳食;炒稻芽以化面食;炒山楂以消肉食。又肺与大肠相表里,咳喘患儿兼有大便不爽、大便干结之症,必须利大便以通腑气,胃气得降,则肺气得宣,常配当归、火麻仁以润肠通便。

2 穴位敷贴,外治辅助

喻闵凤教授认为,虽然小儿脏腑娇嫩,但生机蓬勃,调理得当,则易趋康复。除了中药内服,外治法也是非常有效的治疗手段。外治法的优势在于不需经过脏腑系统进行代谢,就能通过皮肤、肌肉的刺激达到疗效。尤其适用于中药喂养不便的小儿。而喻闵凤教授常用的外治法是穴位敷贴。经络系统内连脏腑,外达躯干四肢,因此通过穴位敷贴刺激穴位也能调节脏腑阴阳。对于咳喘的患儿,喻闵凤教授喜用程钟龄之止嗽散姜汁调制,敷贴膻中、肺腧。既能通过气会之膻中穴宽胸理气,又能通过肺之背俞穴直达病所,宣肺止咳。对于咳喘痰多的患儿,《幼幼集成》中提到引痰法:“凡小儿痰嗽,上气喘急,有升无降,喉中牵锯之声,须引而下行,用生白矾一两研末,少入面粉,米粉亦可(盖生白矾见醋即化为水,入面粉取其胶黏故也),好醋和作二小饼,贴两足心,布包一宿,其痰自下[1]。”喻闵凤教授有鉴于此,对于喉间痰鸣、肺部听诊有痰鸣音的患儿,采用“引痰方”贴服涌泉穴,达到上病下治的功效。该方组成为明矾、皂荚、牵牛子等分,据《中药大辞典》记载,此方具有“祛风痰,除湿毒”之功。涌泉穴为足少阴肾经之井穴,经气所出之处。又足少阴肾经“入肺中,循喉咙”,药力可直贯上下,沟通肺肾,肺气肃降得复,则金生丽水,痰饮自去。所以运用“引痰方”外敷涌泉穴,具有祛痰平喘、引气归元之功。

3 中西结合,按需用药

咳喘是上呼吸道感染的典型症状,而现代医学认为病毒感染占原发上呼吸道感染的90%以上[2],中药对于病毒感染所致咳喘疗效较佳。但非典型病原体在呼吸道感染中所占比例也呈逐渐升高趋势,其中以肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、Q热立克次体为多见[3]。针对1个月以上的顽固性咳喘,喻闵凤教授会要求患儿抽血检查肺炎支原体,如果肺炎支原体显示阳性,则在中药基础上按照10 mg/(kg·d) 给予阿奇霉素口服治疗。喻闵凤教授在长期的临床过程中发现,如果患儿合并有肺炎支原体感染,单纯中药治疗疗效欠佳,易于反复,迁延病情。研究表明,肺炎支原体是儿童呼吸道感染的常见病因之一[4]。现代医学对于肺炎支原体的治疗,多会把大环内酯类抗生素作为首选[5],但近年来肺炎支原体耐药的报道逐渐增加。喻闵凤教授既往临床研究表明[6],中药与阿奇霉素联合应用治疗可作为优势互补,中药可降低阿奇霉素的耐药性,而阿奇霉素对于中药的长期疗效具有维持作用。中西医结合治疗对于肺炎支原体感染的咳喘疗效更佳。

4 病案举例

周某,男,4岁6月,2018年10月3日初诊,主诉:咳嗽间作1月余。1個月前因外感受凉开始咳嗽。刻诊:咳嗽,有黄痰,咽痛,伴流清鼻涕,打喷嚏,无发热、气喘,纳眠可,二便调。体查:舌淡红,苔薄白,唇周无发绀,咽峡部无红肿,双侧扁桃体无Ⅰ度肿大,未见脓性分泌物。三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。脉浮数。查肺炎支原体示阳性。西医诊断:上呼吸道感染。中医诊断:咳嗽;中医辨证:风邪外犯,肺失宣降;治则:宣肺理气止咳。方药:蜜麻黄4 g,生石膏(先煎)10 g,燀苦杏仁、甘草、陈皮、法半夏、茯苓、前胡、黄芩、浙贝母、白前、瓜蒌皮各5 g。每天2次,每次50 mL。口服阿奇霉素0.2 g/d,服用3天。止嗽散穴位敷贴膻中、肺俞,每天6~12 h,敷贴3天。2018年10月7日二诊:上方服5剂时,咳嗽明显减轻,但喉中有清稀痰,原方去麻黄、生石膏加厚朴、干姜、五味子、细辛,服5剂痊愈。

按语:小儿感受风寒之邪所致咳嗽,不宜见咳止咳,因肺主皮毛,皮毛受寒,累及华盖,则肺气宣发肃降失常,气机逆乱则生咳嗽,又见黄痰、咽痛化热之象,此时考虑清宣化痰之剂,透邪外出,兼以清宿里痰。故以麻杏二陈汤为基础,合黄芩、浙贝、瓜蒌皮以清上焦郁热,前胡、白前以宣肺止咳。因咳嗽时长,查肺炎支原体示阳性,予阿奇霉素配合中药相辅相成;结合穴位敷贴膻中、肺俞以开胸理气,宣降肺气。复诊见咳嗽已减,然喉中仍有清稀痰。痰为湿邪,易致病情反复,此时肺气宣肃功能已复,则去麻黄之宣散,石膏之寒凉,仍以二陈汤为主方,伍干姜、细辛、五味子以温化寒痰,厚朴理气收功,终获良效。

5 小结

小儿咳喘是小儿肺系疾病中最常见的临床表现。小儿形气未充,脏腑娇嫩,卫外不固。外邪易由口鼻或皮毛而入,侵犯肺卫,导致肺的宣发、肃降功能失调,发为咳喘。喻闽凤教授治疗小儿咳嗽除了擅用经方,辨证加减,结合穴位敷贴,收效甚佳。根据病程长短及实验室检查适当结合西药,以巩固疗效。

参考文献

[1]朱锦善.儿科心鉴[M].北京:中国中医药出版社,2007:929.

[2]北京地区2009年5-12月急性上呼吸道感染病毒病原学调查[J].中国卫生检验杂志,2010(10):2476-2478.

[3]MARRIE T J,COSTAIN N,LA S B,et al.The role of atypical pathogens in community-acquired pneumonia[J].Med Clin North Am,2012,33(3):244-256.

[4]陈正荣,严永东.小儿肺炎支原体感染流行病学特征[J].中国实用儿科杂志,2015(3):180-183.

[5]BEBEAR M ,S.PEREYRE C.Mechanisms of Drug Resistance in Mycoplasma pneumoniae[J].Curr Drug Targets Infect Disord,2005,5(3):263-271.

[6]喻闽凤,陈贤君.中西医结合分期治疗儿童肺炎支原体感染咳嗽的临床研究[J].中国中西医结合儿科学,2016,8(2):139-143.

(收稿日期:2019-11-19 编辑:陶希睿)

基金项目:江西省卫生计生委中医药科研课题(2016z13)。

作者简介:张海华(1991-),女,汉族,硕士,医师,研究方向为小儿推拿治病原理。E-mail:531428776@qq.com

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