心电技术精准定位结合超声引导头皮针穿刺技术在极低体重儿PICC置管中应用

唐红兰 冯玉玲 张梅 佟金晶 薛莲

经外周静脉中心静脉置管(PICC)已广泛应用于新生儿尤其是早产新生儿的救治[1],但是导管尖端位置对于新生儿PICC置管至关重要。新生儿有其特殊的生理及解剖结构特征,静脉壁薄、表浅,成长快等,2016 版美国《输液治疗实践标准》指出,推荐心电图方法识别导管尖端位置,可以达到更高的精确度[2]。有学者报道[3-6],腔内心电图(ECG)呈现的P波形态变化对导管尖端到达上腔静脉内不同位置来判断的定位技术,具有及时性、安全性和精准性,因而将超声引导结合心电定位技术应用于极低体重儿领域是否可行值得探讨。为了提高一次穿刺置管成功率,实时监控导管走向,精准定位导管尖端位置,本研究探讨X 线定位技术和超声引导头皮针穿刺结合心电定位技术置入PICC导管对极低体重儿一次穿刺成功率和送导管尖端精准定位的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年10月至2019年3 月在本院住院且符合PICC置管指征的极低体重儿60例为研究对象,本研究经过医院伦理委员会论证,同时患儿家属也知情同意,入选标准：体表心电图显示有正常P波。排除标准：心电图异常,不能识别P 波;新生儿危重病例评分[7]>90分或<70分。将患儿随机等分为对照组和观察组，对照组中男18例,女12例；胎龄(33.01±3.42)周；置管日龄中位数2 d；危重病例评分(78.36±4.97)分；置管时体质量(1.94±0.96)kg。观察组中男16例,女14例；胎龄(32.98±4.13)周；置管日龄中位数2 d；危重病例评分(79.69±3.84)分；置管时重(1.99±0.35)kg,两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 用物准备 巴德视锐5血管超声,科曼公司的C-100型号心电监护(配用可单根拆卸式心电导联盒)、1.9Fr PICC导管置入套装1个及一次使用穿刺包1个,一次性7号头皮针1个,0.9%氯化钠溶液、10 ml注射器、肝素(1 U/ml)、无菌鳄鱼夹型心电导联线1根,无粉无菌手套2副。

1.2.2 操作方法 两组操作者均由经过心电导引及超声相关知识培训、具有PICC置管资质且独立完成100 例以上极低体重儿PICC 置管的2名护士担任。对照组采用常规穿刺方法置管,按照术前体表测量预测导管置入长度,置管完成后X 线定位导管尖端位置。观察组置管前除常规置管物品准备外,另备监护仪、超声机和头皮针,均放置于操作者易于观察的正前方。将监护仪设置在II导联,同时把3个电极分别粘贴于患儿右锁骨下(RA)、左锁骨下(LA)和左锁骨中线肋骨下缘(LL)的体表皮肤,记录患儿体表基础心电图的波型,保留记录。操作步骤：穿刺前取合适体位,用血管超声探头评估预置血管的内膜、走向及内径,评估后做好预置血管穿刺点标记。消毒铺巾,超声引导下应用7号头皮钢针行静脉穿刺,见回血立即减去头皮针软管,放入导丝,通过导丝插入导管鞘缓慢送入导管,当导管进入锁骨下静脉时,更换并连接无菌RA导联线,将无菌鳄鱼夹夹住导管末端插在肝素帽的头皮针,打开输液调节器以每分钟20滴速度滴注,一边轻揉缓慢送导管,一边观察心电监护仪P波的变化,当导管尖端进入上腔静脉后P波逐渐增高,在P 波最高尖处倒退0.5～1 cm,记录送入导管长度,此时导管尖端即位于上腔静脉与右心房交界处上1 cm处,为最佳置管位置。分离导线夹,撤出并撕裂引导鞘,修剪导管并冲封管固定,拍床旁X 线片。

1.2.3 并发症观察 两组患儿均随访7 d,根据2016版《输液治疗实践标准》,由静疗专科护士进行判读静脉炎、导管相关感染等并发症的发生情况。

1.3 观察指标 比较两组患儿PICC 导管尖端一次性到位率,即一次性将PICC 导管尖端送达上腔静脉中、下段至上腔静脉与右心房交汇处,X线片上显示尖端位于第5～7胸椎即为正常,导管尖端不在5～7胸椎之间即为异常,需要调整(以床旁X线胸片结果为“金标准”观察腔内心电图P波判断导管尖端位于上腔静脉的敏感度及准确度,X 线胸片结果由放射科医师判读,心电图P波变化由临床医生判读)。一次穿刺成功率即采用头皮钢针一次进针成功送入导管。置管时间即开始穿刺到导管安全送到预期位置包扎完毕的时间。导管相关性并发症发生率,即置管后患儿住院期间 有无发生导管相关性血流感染、肢体肿胀、机械性静脉炎、导管渗出等并发症。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件,非正态分布计量资料的比较进行秩和检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组PICC 置管效果的比较 观察组一次穿刺成功率及导管到位准确率高于对照组,而置管(操作)时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组PICC置管效果的比较

注:1)为χ2值,2)为u值。

2.2 两组患儿导管相关并发症发生率比较(表2)

表2 两组患儿导管相关并发症发生率比较(例)

3 讨 论

3.1 心电导引P波对新生儿PICC 尖端定位具有精准性和安全性 目前PICC 置管技术已广泛应用于新生儿重症监护病房危重、极低体重患儿中,其保证了危重患儿长期治疗时给药和营养支持的需要。正确的PICC 尖端位置对减少相应并发症的发生越来越受到业内人士的重视[8-9]。由于新生儿生长发育快,加上肢体活动等,置入过浅容易导致导管尖端移位; 置入过深则可能会引起心律失常等严重并发症。新生儿PICC 导管的规格为1.9 F, 与成人PICC 导管相比,导管细,不含导丝。另外由于极低体重儿肾脏功能相对不成熟,排出钠的能力低,所以应用0.9%氯化钠注射液进行导电作为探测电极,同时要控制滴速,辅助PICC 导管尖端定位。本研究观察组显示,导管进入上腔静脉时,出现特征性的P 波改变,当进入右心房靠近窦房结时,出现高而尖的P 波,有研究指出[10],成人需要后撤1～2 cm,而新生儿未有报道,因此本研究通过对30例患儿观察,当P 波达到峰值后,后撤导管0.5～1 cm,导管尖端即到达上腔静脉最佳位置气管隆突下1～2个椎体。表1 显示,观察组导管尖端到位率为96.66%,明显高于对照组的80%。

3.2 超声引导下头皮针穿刺可明显提高一次穿刺成功率 在新生儿中,最初PICC 头端位于中心静脉部位的比例只有14.2%[11],调整导管患儿要接受再次或多次的X 线辐射,同时也增加感染和其他风险。超声引导下PICC 置管可以确定穿刺血管位置和深浅度,提高一次穿刺成功率,减少相关并发症[12-13]。由于新生儿静脉细、短、小、弯,传统超声引导下PICC置管采用塞丁格穿刺鞘套件内配置的穿刺针,该穿刺针对于新生儿显得太长且尾端太重,不易穿刺和稳定,穿刺针头也较大,本研究采用头皮针联合塞丁格技术超声引导下行PICC置管,显著提高了新生儿置管成功率,头皮钢针操作简易,回血快,表1显示,观察组一次穿刺成功率93.33%,明显高于对照组76.66%。

3.3 超声引导穿刺联合心电定位技术可降低新生儿PICC导管相关并发症发生率 由于心电定位技术将置管操作和定位于床旁一次完成,避免了X 线检查判断导管位置的延长时间和反复调管的风险。X线摄片是判断导管尖端位置的金标准[14-15],但缺乏时效性,本研究通过心电导引定位, 根据P波的动态变化调节导管尖端的位置,具有实时、动态、方便、准确的特点,提高了新生儿PICC导管一次到位的精准率,同时也解决了新生儿禁用或慎用X线的难题。本研究采用7号头皮针穿刺,针头细短一次穿刺成功率高,减少穿刺周围组织损伤,表2显示,观察组患儿发生导管相关并发症为3例(10%),明显低于对照组。

3.4 心电定位技术可用于PICC导管尖端动态监测 对于体重增长较快,留置时间较长的患儿,为了发现导管留置过程中出现导管移位,需动态监测导管尖端的位置。传统采用X线定位复查,增加了患儿X 线的辐射。而采用PICC 导管末端连接肝素帽及注射器针滴注0.9%氯化钠溶液导引电极,连接心电Ⅱ导联进行心电定位的方法,即可对导管尖端位置进行动态监测,减少了患儿X线辐射伤害,但应注意无菌操作,导连线须经消毒灭菌方可使用。

综上所述,超声引导下7号头皮针穿刺置入新生儿PICC 导管,采用腔内心电图定位技术可明显提高新生儿PICC 置管成功率及导管到位精准率,避免置管过浅或过深及由此带来的血管损伤等PICC 置管并发症发生,操作简单,易于掌握,置管时间明显缩短；同时也减少了X 线辐射对患儿的伤害,该项技术在新生儿PICC 置管中具有良好的推广应用价值。