低密度内皮细胞白内障超声乳化手术的临床疗效分析

孙承栋 张玉光 栗映梅 谭越 杨茹

【摘 要】  目的： 讨论低角膜内皮细胞密度白内障患者在施行白内障超声乳化吸除术后的效果，观察超声乳化吸除术对低角膜内皮细胞密度患者的可行性。 方法： 收集2017-2019年就诊于济南市第二人民医院术前角膜内皮细胞密度在491-1561个/mm 2行白内障超声乳化吸除术+人工晶状体植入术的患者45例（52眼），分析其术后视力、角膜内皮细胞密度及术后并发症。 结果： 多数患眼术后视力有显著改善。术后一周最佳矫正视力≥4.5者36眼占69.3%，≥4.7者25眼占48.1%。术后一月最佳矫正视力≥4.5者39眼占75.01%，≥4.7者34眼占65.4%。术后三月最佳矫正视力≥4.5者39眼占75.01%，≥4.7者34眼占65.4%。3例术后角膜内皮功能失代偿（ 1例术前为Fuchs角膜内皮营养不良患者，1例术前为角膜移植术后患者，1例术前为原发性进行性虹膜萎缩患者）。术后一周、一月、三月角膜内皮细胞损失率分别为3.4%-47.0%、3.7%-48.2%、3.0%-48.8%。 结论： 超声乳化吸除术+人工晶状体植入术能够作为低角膜内皮细胞密度白内障患者的手术选择。

【关键词】  白内障;超声乳化吸除术;角膜内皮细胞;低密度

【中图分类号】  R776.1      【文献标志码】B   【文章编号】1005-0019（2020）05-295-02

Abstract：

Objective： To discuss the effect of phacoemulsification in patients with low corneal endothelial cell density after cataract phacoemulsification， and to observe the feasibility of phacoemulsification in patients with low corneal endothelial cell density.  Methods： A total of 45 patients （52 eyes） who underwent cataract phacoemulsification and intraocular lens implantation at a preoperative corneal endothelial cell density of 491-1561 / mm2 during the 2017-2019 visit to the Second People's Hospital of Jinan were analyzed His postoperative vision， corneal endothelial cell density and postoperative complications.  Results： The visual acuity of most affected eyes improved significantly. One week after the operation， the best corrected visual acuity was ≥4.5 in 36 eyes and 68.1% in ≥4.7 eyes. One month after surgery， the best corrected visual acuity was ≥4.5 in 39 eyes， accounting for 75.01%， and 34 eyes in ≥4.7 accounting for 65.4%. The best corrected visual acuity for three months after surgery was 75.01% in 39 eyes and 65.4% in 34 eyes. Corneal endothelial dysfunction was decompensated in 3 cases （1 patient with Fuchs corneal endothelial dystrophy before surgery， 1 patient with corneal transplant before surgery， and 1 patient with primary progressive iris atrophy before surgery）. The corneal endothelial cell loss rates were 3.4%-47.0%， 3.7%-48.2%， 3.0%-48.8% after one week， one month and three months after the operation.  Conclusion： Phacoemulsification and intraocular lens implantation can be used as a surgical option for patients with low corneal endothelial cell density cataract.

Key words： cataract，phacoemulsification，corneal endothelial cells，low density

白内障（Cataract）是老年患者中最常见的致盲性眼病，据文献统计全世界约有50%的眼盲是由白内障所引起的。随着生活方式的改变，白内障患者群体也逐渐趋于年輕化，随着与白内障发病相关的高度近视、糖尿病等疾病的发病率越来越高，各种并发性白内障和代谢性白内障的患者也越来越常见。白内障超声乳化吸除术（以下简称超乳手术）是综合经济效益及实用效益最佳的手术方式。但手术对角膜内皮细胞的破坏是不可避免的，在临床上角膜内皮密度低的患者术后极易发展为角膜内皮失代偿，故以往多采用非超乳手术方式或是放弃手术。我们选取2018年-2019年期间于我院行超乳手术的低角膜内皮细胞计数患者（角膜内皮密度在491-1561个/mm 2 范围内，中央角膜厚度523-581um范围内）共45例（52眼）进行收集研究，探讨超乳手术在低内皮细胞密度白内障患者术后的效果。

1 对象和方法

1.1 对象

收集2017-2019年济南市第二人民医院的45例（52眼）患者。其中青光眼6例（8眼），青光眼术后16例（19眼），玻璃体手术5例（5眼），Fuchs角膜内皮营养不良3例（4眼），虹膜角膜内皮综合征 3例（3眼），假性囊膜剥脱综合征 1例（1眼），角膜炎 3例（3眼），角膜移植术后3例（3眼）外伤3例（3眼），无明确相关因素2例（3眼）。纳入标准：术前角膜内皮细胞密度491-1561个/mm 2;角膜内皮镜CV值不低于30;晶状体核按LOCSII分级≤3级

1.2 方法

检查方法：收集并测量45例（52眼）患者在术前及术后一周、一月、三月的角膜内皮计数，测量仪器为日本Topcon公司SP-3000P型角膜内皮镜同时运用IMAGE 3000图像处理系统进行处理，测量并记录下角膜中央内皮细胞密度、CV值。同时选取有代表性的区域中相邻的50个以上的内皮细胞进行测量共计3次并取平均值，均由同一位操作娴熟的特检科人员完成以上操作。使用德国Zeiss公司的IOL-Master仪器进行术前眼前节生物测量，使用SRK/T或Holladay 公式进行计算所需要的人工晶体屈光度;当屈光介质浑浊时，则改为测量角膜曲率，采用日本Nidek公司的ARK-900自动角膜曲率计完成测量;术眼的屈光度预留在+0.0D-0.5D范围内，德国Zeiss公司前节OCT OSE-1200进行中央角膜厚度测量。

统计方法：使用 SPSS 19.0统计软件进行本次研究的统计学处理及分析。其中计量资料采用均数±标准差表示，计数资料用n（%）表示。对正态分布的变量，术前和术后比较采用配对样本t检验，非正态分布用秩和检验。

术前处理：术前3天使用美国Alcon公司的氧氟沙星滴眼液（商用名：可乐必妥）滴眼4次/d。用0.9%氯化钠溶液10ml冲洗泪道均通畅，术前0.9%氯化钠溶液100ml清洗结膜囊，复方托吡卡胺散大瞳孔。向患者说明手术过程中可能出现的并发症及紧急情况，在取得患者同意手术并签字的情况下进行手术。

手术方法：52例眼手术均为作者导师操作。超声乳化机为美国博士伦公司的stellaris超乳仪，灌注液瓶高度105cm，流量为40ml/min，能量释放模式为双线型模式，前房灌注液为0.9%复方电解质眼内冲洗液，术中所用粘弹剂为Viscoat与DisCoVisc。常规消毒铺巾开睑器开睑;聚维酮碘冲洗结膜囊;角膜缘辅助切口为3点钟、9点钟;前房注入Viscoat粘弹剂再注入DisCoVisc粘弹剂;于11点钟方向做2.8mm的主切口;撕囊方式为连续环形撕囊;水分离晶状体的囊和皮质;手法碎核，横向和纵向控制脚踏板从而调整能量的大小和超声的时间，在囊袋内将晶状体粉碎并吸出;500mmHg负压吸出残余皮质;人工晶体推注器将折叠晶体置入囊袋内;冲洗前房残留的粘弹剂，水密切口;包扎术眼。记录术中实际使用的超声能量强度下所用时间即有效超声能量时间（efficient phacotime，EPT）。

术后处理 患者术后使用美国Alcon公司的氧氟沙星滴眼液（商用名：可乐必妥），滴术眼4次/d。醋酸泼尼松龙眼液（商用名：百力特），滴术眼4次/d，滴用10天之后，改用普拉洛芬滴眼液，滴术眼4次/d，持续20天

2 结果

所有患者手术过程顺利，术中EPT为1.2-6.3s平均（3.9±1.4）

2.1 术后视力 术前与术后一周、术后一个月、术后三个月最佳矫正视力（BCVA）见下表

2.2 术前与术后一周、术后一个月、术后三个月角膜内皮密度 术前、术后1周角膜内皮细胞密度呈正态分布，术前角膜内皮细胞密度为1561-491个/mm 2，平均角膜内皮细胞密度为1091.1±285.4，术后一周角膜内皮细胞密度为1410-482个/mm 2，平均为982.3±261.6/mm 2，术后1月及术后3月角膜内皮细胞密度呈非正态分布，术后一个月角膜内皮细胞密度为1350-477个/mm 2，中位数M术后一个月 =855，术后三个月角膜内皮细胞密度为1320-430个/mm 2 中位值M术后三个月 =832.5。术前、术后1周角膜内皮密度采用配对样本T检验，统计结果为两样本相关系数为0.896，P值小于0.05，说明相关性有统计学意义，且相关程度较高，适合进行配对检验，统计量t=6.204，伴随的概率值P<0.05，同时95%的置信区间为（73.6867，144.19494），置信区间不包括0值，说明两者差异有统计学意义，因此可以认为术前与术后一周角膜内皮细胞计数有差异。术后1周的内皮丢失率呈非正态分布为3.4%-47.0%，中位数M术后一周内皮丢失率 =7%。术前、术后1月角膜内皮密度应用配对比较秩和检验，其中Z=-6.275，伴随概率P<0.05，说明术前与术后一个月角膜内皮细胞计数差异有统计学意义，术后1月的内皮丢失率呈非正态分布为3.7%-48.2%，中位数M术后一个月内皮丢失率 =10.6%。术前、术后3月角膜内皮密度应用配对比较秩和检验其中Z=-6.275，伴随概率P<0.05，说明术前与术后三个月角膜内皮细胞计数差异有统计学意义，术后3月的内皮丢失率呈非正态分布为3.0%-48.8%，中位数M术后三个月 =12.3%

2.3 术中及术后结果 术中后囊破裂3眼，术中发现晶体悬韧带松弛4眼，术中植入张力环3眼，术中行悬吊人工晶体植入2眼，术中未植入人工晶体2眼。5例患者本次手术后又行角膜移植手术，其中3例为术前即角膜内皮功能失代偿（1例Fuchs角膜内皮营养不良患者，1例角膜移植术后患者，1例虹膜角膜内皮综合征患者），2例为复明性穿透性角膜移植手术（角膜白斑）

3 讨论

人角膜微观来看是由前向后的五层结构： 上皮细胞层、前弹力层、基质层、后弹力层与内皮细胞层组成。位于角膜最内层的是内皮细胞层，约由50万个六边形的单层细胞靠紧密的缝隙连接组成。婴幼儿时期的角膜内皮细胞具有有丝分裂的能力，但此能力会在成年之后停止。因此内皮细胞不具有再生能力，损失的区域只能由其周边的内皮细胞增大和移行来弥补 [1] 。引起内皮细胞损伤的原因及内皮损伤的机制有很多，主要取决于年龄，外伤，遗传，代谢遗传，并且其组织结构可能会在角膜相关的手术之后遭到破壞 [2] 。人类的角膜内皮细胞中存在一个“离子泵”，它作用是通过原发性主动转运的方式形成一种离子渗透压，然后这种渗透压将角膜基质层内的水分排到前房，从而使得基质层的离子和水处于动态平衡的状态，该方式即为角膜内皮排水的主要方式。脱水状态下的基质层是角膜透明的基础，所以内皮细胞功能下降直接导致角膜失去透明性。物理屏障和泵功能是它的基本功能，这两种主要功能让角膜基质的含水量稳定地维持在72%～82%的范围之内 [3] 。后来研究发现离子泵是通过Na+-K+-ATP酶实现的，它将角膜内皮细胞内的HCO3-和Na+泵出到房水中，而这两种离子的输送形成这种渗透压 [4] 。物理屏障即角膜内皮细胞间的主要连接方式为缝隙连接，具有屏障功能 [5] 。

研究表明内皮细胞密度减至正常细胞计数的10%-15%或者300-500个/mm 2这个维持角膜脱水状态的临界水平以下时，会导致角膜的生理功能下降，然后发生角膜内皮失代偿、大泡性角膜病变可致角膜水肿，透明性下降，视觉质量下降 [6] 。生理状态下20-80岁的人类角膜内皮细胞密度每年平均减少约为0.52%，Lesiewska-JunkH等人长期观察得出2年后超乳术后内皮细胞的损失率达到0.9%/年 [7] 。角膜内皮细胞密度低的患者其内皮细胞更容易在形态上遭到破坏 [8] 。目前临床上有越来越多低内皮计数的白内障患者包括但不限于糖尿病角膜病变、角膜基质或内皮炎、内眼手术后、抗青光眼术后、角膜外伤、Fuchs角膜内皮营养不良等 。如何减少内皮的损失是目前研究的重点。作者认为（1）软壳技术：各种类型的粘弹剂决定了它们拥有不一样的保护角膜内皮的方式 [9] 。术中合理使用不同种类的粘弹剂可减少对角膜内皮的损伤。粘弹剂分为弥散性和内聚性，弥散性分子量小，易附着于角膜内皮表面而起到很好的保护隔绝作用;内聚性分子量大，具有高的表面张力及可塑性，能在术中维持良好的手术操作空间 [10] 。（2）术中减少超声能量的使用，术中超乳手柄与瞳孔水平面呈10-15°斜向下，使浑浊的晶状体充分覆盖超乳头，使超乳能量更集中的用于碎核，同时使多余的超声能量远离角膜内皮细胞。Faramarzi等人报告说，超声乳化手术后，在统计学上当超乳头处于斜面向下位置时角膜内皮细胞损失率高于超乳头处于常规斜面向上位置（分别为13.6%和5.9%） [11] 。（3）超乳碎核时使用点超、手法碎核能有效地减少手术中超声能量的释放，进而降低内皮细胞的丢失 [12] 。双线性超声乳化技术即在线性负压条件的下使用超声能量，能够充分地发挥拦截劈裂的技术优势，减少超声能量及持续时间，减少过多能量对内皮细胞的损伤 [13] 。（4）术中行超声乳化操作时远离角膜内皮，囊袋内超声，避免手术过程中器械和较硬的晶体核与角膜内皮发生接触，尽可能减少对角膜内皮细胞的机械性损伤。（5）手术中控制灌注液的流速、流量、灌注压等。灌注液的持续冲刷及化学成分也会对内皮细胞产生物理及化学性损伤 [14] （6）术中谨慎用药。庆大霉素、肾上腺素、毛果芸香碱、眼内灌注液甚至是器械残留的消毒液及它们含有的防腐剂均会对角膜内皮造成一定的损伤 [15] 。所以术中减少不必要的用药。手术器械均为高压灭菌避免了残留消毒液对角膜内皮的损害。

术前角膜内皮密度低不再是超乳手术的禁区。术前需细致全面的检查，通过我们的技术改进，给予患者个性化治疗方案及补救措施，同时做好与患者及家属的沟通，获得患者对手术的认同及良好的依从性;并且术者必须具备良好的手术操作能力，手术技术熟练，术中谨慎操作，方可获得良好的手术效果，为这些原本要实施非超乳手术或者放弃手术的患者带来重获光明的机会。

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