艾灸改善脑卒中后抑郁症的研究进展

李煜婕 田亚凡 徐文凯

摘 要：为了解艾灸对脑卒中后抑郁症（post stroke depression，PSD）的改善情况，本文在西医治疗、中药治疗、心理治疗及结合艾灸治疗四个方面总结讨论了近年来文献中所涉及到的PSD治疗的临床研究进展，重点列举结合艾灸治疗所涉及的相关穴位及操作方法，阐释艾灸在本病治疗方面的作用机理及取得的显著效果，并探讨其结合其他诊疗方法治疗PSD的相关操作建议。

关键词：艾灸;脑卒中;抑郁症

脑卒中，俗称脑中风，是一种常见的脑出血性或脑缺血性突发性疾病，其日常照护的重点在于受损功能的恢复及降低复发的可能。目前脑卒中在中国居民死亡原因中居首位，其发病年龄逐渐降低。卒中后抑郁症是一种脑卒中常见的并发症，中医中属“郁证”的范畴，它多发于卒中后2个月-1年，但在有言語表达障碍的患者较难被察觉或检出，卒中症状严重者或有轻生等念头，需及时防范。抑郁，是睡眠障碍及神经功能紊乱的共同作用，对患者临床治疗及康复训练的效果均会造成干扰。在SDS抑郁自评量表评估抑郁程度中，抑郁严重度指数在0.50以下者为无抑郁，0.50-0.59为轻微至轻度抑郁，0.60-0.69为中至重度抑郁，高于0.70为重度抑郁。随着中医学的深入研究和发展，以及西药治疗存在的局限性（如副作用和禁忌症等），中医治法逐渐在临床治疗抑郁症和改善失眠等方面有更加广泛应用，本文主要总结讨论近年来文献中所涉及到的结合艾灸治疗PSD的临床研究进展，综述如下。

1 艾灸的相关研究

艾灸疗法是中医中传统的外治方法之一，通过对人体穴位的温热熏蒸，以达到通窍活血，舒经活络的功效，关于艾灸的作用机理，祖国医学认为它是借助火的阳热属性及艾的温通效能作用于穴位，经过经络传导，调理机体脏腑器官。该治疗通过对一定的腧穴进行艾灸来完成，其辩证配穴是否得当，直接关系到治疗效果优劣。其取穴以经络、腧穴理论为基础，并结合临床实践，才能正确选取并有效运用腧穴。

2 卒中后抑郁症的现代研究

卒中后抑郁症作为脑卒中的常见并发症，在临床上占有很大的比例，较为常见，但现代医学中关于其发病机制的研究目前尚不明确，受到较多认可的是“原发性内源性学说”和“反应机制学说”，二者分别在解剖学和生理、心理角度解释PSD的发生原因。在治疗方面，多采用西药如5-HT重摄取抑制剂、去甲肾上腺素与特异性5-羟色胺能抗抑郁剂（NaSSA）等，有研究显示该类药物需要服用数周才能起效，易复发甚至有部分患者对其无反应[5]，同时亦有明显的消化、神经系统方面的副作用，并且此类药物昂贵的价格也会对普通家庭造成极大负担，进一步增加患者的心理压力。

3 脑卒中后抑郁症的治疗

3.1西医治疗

西医认为，脑卒中后抑郁症的发病机制主要是病灶破坏了去甲肾上腺素神经元和5-HT神经元及其通路，使两种递质水平降低、血清生物标志物水平发生变化，多数学者认为其发病是患者日常生活的内外部因素共同作用的结果。西医对脑卒中后抑郁症大多采用药物治疗，常用的如选择性5-H再摄取抑制剂（包括氟西汀、西酞普兰、舍曲林、帕罗西订等）、5-HT和去甲肾上激素（NE）再摄取双重抑制剂（如文拉法辛）以及NE和特异性5HT抑制剂（如米氮平等）。

3.2中药治疗

在临床上，首次经国际报道认证能够起到抗抑郁作用的中药方剂为丹栀逍遥散，其作为肝郁脾虚型患者的治疗方剂，经学者研究证明可作用于去甲肾上腺素在中脑的表达，逆转中枢海马回的谷氨酸AMPA受体表达与形态学的病理改变;另有类似于氯胺酮的快速抗抑郁方剂越鞠丸，经研究发现其与氟西汀合用可见更快速显现的疗效。

3.3心理治疗

脑卒中后抑郁症属于继发性抑郁症。目前，大多数的患者和其家属把目光主要集中在药物治疗此症，却很容易忽视心理方面的干预，多数临床证明，对脑卒中后抑郁症患者若未及时采取积极有效的心理干预和疏导，可能导致康复工作失败，因此，心理治疗尤其是早期心理康复护理尤应重视。脑卒中后抑郁症的心理治疗需要治疗人员掌握良好的沟通技巧，以温和的态度与患者交流，鼓励其积极倾诉内心的情绪，明确患者出现抑郁情绪的源头，通过暗示、放松等方式消除患者的自卑等消极心理;通过向患者介绍成功的治疗案例来增强其治愈的信息并使其树立对生活的希望;通过纸质或电子媒介等主观视听引导来转移患者注意力，减少患者的孤独感;采用认知重建的方式对患者的心理状况实时评估，重视对于患者及其家属的思想建设，鼓励家属积极同患者交流。总之，心理治疗脑卒中后抑郁症的重点应围绕给予患者足够关爱和尊重，从而提高患者的治疗信心。

3.4艾灸治疗

3.4.1单纯艾灸治疗

艾灸疗法在中国历史悠久，其主要作用是借助灸火的温和热力以及不同药物的作用，通过经络传导达到调和阴阳、调理气血、理气解郁的目的。有研究表明，艾灸治疗的温热刺激可以作用于肌层，使局部毛细血管扩张，从而促进血液循环并增强组织代谢，引起皮层抑制功能扩散，发挥镇静和抗抑郁作用。

3.4.1.1温和灸

骆彤等采取对照实验，对艾灸组进行温和灸，取百会、大椎、风池、太冲四主穴，辩证痰浊、血瘀、气虚者加配穴如丰隆、曲池、足三里等，每日1次，每穴灸20min，后根据汉密顿抑郁量表减分率、临床神经功能缺损程度及日常生活能力评定艾灸组的疗效。结果显示，艾灸组相较于单纯心理治疗组对各项评分改善均差异显著（P<0.05），说明施以艾灸治疗可获得更佳疗效。邓艳莉等采取临床对照试验，试验组在基础治疗（脑卒中后的常规治疗、康复功能锻炼配合相应的心理护理）的基础上，取穴百会、内关、太冲、合谷，进行温和灸，辩证配期门、膻中，每穴灸5min，每日一次;对照组在基础治疗的同时每日一次口服20mg盐酸氟西汀，两组均治疗4周。结果显示，艾灸治疗脑卒中后抑郁症的肝气郁结证，对于患者抑郁程度的改善与口服药物相比较，短期内HAMD、MESSS、Barthel量表评分均无显著差异，但长期使用后艾灸疗效可优于口服药物治疗，通过平衡脑内阴阳气血逆乱以调髓安神，改善脑部血流的同时也加快外周血液循环，因此在对于卒中后抑郁患者各方面的疗效优于药物治疗。

3.4.1.2隔姜灸

宋美芹等选取俯卧位的大椎、身柱及背俞穴，仰卧位的中脘、内关、印堂进行隔姜灸，每穴灸3-5壮，期间用艾条灸百会、神庭、足三里、三阴交各五分钟左右，对照针刺治疗组，均每日一次，每周连续五次，六周为一个疗程，治疗前后及第三周、第六周末分别进行HAMD量表评定及血浆成分检测统计疗效。结果显示，艾灸组与对照组的治疗效果并无太大差别，说明艾灸疗法改善抑郁症患者典型症状的能力与电针相当，对本病有较好疗效。

3.4.2艾灸结合穴位按摩治疗

祖国医学认为卒中后抑郁属中医“郁证”范畴，在卒中的同时由于气血运行不畅、痰热交加、肝气失调出现情绪障碍性抑郁表现，是卒中后导致患者受病痛干扰而产生的情感性并发症。肝郁脾虚型PSD患者以情緒多变、入睡困难、多梦早醒、消化不良等为主要表现。治疗时以艾灸及按摩均针对穴位进行，而艾灸与中药均为中医体系中的重要疗法，在辨证论治上有相同的理论和治则治法，病情所决定的不同取穴和中药配伍，使“灸药结合”的疗效大大提高。张晨等取穴内关、肝俞、脾俞、足三里，在距离穴位1.5-3cm处艾灸熏蒸，每穴20-30min，每日1次;按摩取穴期门、日月等，以中指或拇指指腹点按，顺、逆时针各20下，每次3-5min，早晚各一次。两者结合治疗一月后，结果显示，采用艾灸联合穴位按摩医治肝郁脾虚型PSD患者，可以有效改善其心理状态，减轻抑郁程度，无副作用且无痛苦，值得临床推广运用。

3.4.3艾灸结合针刺治疗

有研究显示抑郁症患者均存在心率变异性降低，但单纯针刺治疗并不能起到预期的良好效果，同时也有研究表明艾灸对于卒中后抑郁症患者有治疗作用，牛瑛琳等采取临床研究方法，分对照组和治疗组进行观察，均采用调神通络针刺法，每日1次口服百忧解20mg，用6周，针刺取穴顶中线、顶旁线、顶斜一线、顶斜二线、双侧风池、足三里、涌泉等，各穴得气后均行提插捻转1min，留针30min，每天1次，治疗组在此基础上施以隔姜灸双侧心俞、脾俞、悬钟、百会，每穴灸3-5壮，连续6周为1疗程。根据HAMD减分率评定后结果显示，针灸联合较单纯针刺可增强抗抑郁效果，可进一步加强对卒中后抑郁患者植物神经的调节，从而对卒中后抑郁症患者的自主神经活性有较显著的改善作用。

3.4.4艾灸结合中医辩证施护治疗

邹生燕等根据心脾两虚型卒中后抑郁症患者的辨证分型进行针对性施护，采用鼓励、互助、“以情移情”、“疏泄法”、饮食调理等方法，辅以艾灸温和灸疗法，取百会、心俞、脾俞三穴，左右交替施灸，艾条距皮肤2-3cm，灸30min，每日一次，三周一疗程;对照组仅进行常规医疗护理。评定疗效后结果显示，及时有效地进行辩证施护及艾灸治疗，可以有效改善卒中后抑郁症患者的抑郁及焦虑、心神不宁等情绪，可以疏通经络、调理气血。

3.4.5艾灸联合氟西汀治疗

百会穴，《针灸甲乙经》中提出，位于前发际正中直上5寸，为百脉之会，主治中风、失眠、失语、癔症、头痛等，有益气升阳、开窍醒脑的功效。张婷等进行临床对照试验，对照组在常规处理（物理、作业康复疗法，非抗抑郁药物）基础上加服盐酸氟西汀，每天一次20mg，观察组在基础上艾灸百会穴，每日30min，七天为一疗程。治疗八个疗程并疗效评价，结果显示，二者结合治疗相对于单纯药物治疗能够取得更好疗效。姜磊等选取60例患者分组进行对照治疗，在常规药物治疗基础上，取穴额中线、四神聪、百会针刺治疗，辩证配灸双侧心俞、脾俞或肝俞，每日一次，连灸六天间隔一天，六周一疗程，同时口服药物百忧解，对照组仅服用百忧解，用量与治疗组相同。治疗前后均评定HAMD减分率，发现治疗组数值达55.10±7.18，远高于仅服用药物的对照组。结果显示，艾灸背俞穴和针刺头部诸穴位在改善血液循环的同时，也促进了外周循环，促进了体内5-HT和NE的释放，从而达到抗抑郁目的。

3.4.6艾灸联合艾司西酞普兰以及经颅磁刺激治疗

潘红珊等选择符合要求的患者70例，对照组口服艾司西酞普兰进行治疗，每日1次10mg，观察组患者在其基础上选用艾灸与经颅磁刺激结合治疗，选取百会穴施雀啄灸，每日1次30min，治疗四周，治疗后进行HAMD与ADL评分对比，发现观察组患者的HAMD评分明显低于对照组（P<0.05），且ADL评分显著高于对照组（P<0.05）。证明该治疗方式能够提高患者认知功能，改善日常生活能力，并显著降低抑郁程度，达到较好的临床疗效。

3.4.7艾灸配合心理干预治疗

现代研究表明，卒中后抑郁症患者的心理健康水平呈整体下降趋势，存在情绪障碍的患病率远高于心理健康的人群，单宁等在神经内科常规治疗及护理基础上给予艾灸六神穴结合心理干预。应用悬灸法（以患者的忍受度确定悬起的高度），施灸于“六神穴”即四神聪、神门、神道、神封、神庭、神藏，每穴依次灸5分钟，每天1次;心理干预则在中医的角度根据五行相克“喜胜忧”的理论，采用通过喜而抑制患者的抑郁的以情胜情的方法，并使之静坐配合呼吸调养气机，同时辅以借情、移情的方法，每周3次，两组均以4周为1个疗程，共2个疗程。结果显示，艾灸以上穴位一方面可以疏通气血改善脑卒中，一方面调畅气机改善抑郁状态，艾灸六神穴治疗脑卒中后抑郁有显著疗效。亦有研究证实存在心理问题的卒中后患者，配合情志护理可达到更好的临床疗效。

4 艾灸治疗脑卒中后抑郁症机理探讨

4.1传统医学

可将脑卒中后抑郁症看作中风后郁病，由于脏腑虚衰、元神失养造成气机逆乱兼痰浊、血虚、气虚等为病。艾灸疗法主要是通过物理作用于各穴位后经经络传导，达到调和阴阳、活血通络、散邪扶正、解郁理气等目的。

4.2现代医学

以往研究认为，PSD的病发机制及严重水平与局部血流的低灌注有关;与卒中急性期的神经功能缺损有关;与炎症及反射性炎症因子的浮动有关;与大脑受损后去甲肾上腺素和5-羟色胺含量降低有关;与卒中后多成分致使患者产生心理落差有关;因而关于艾灸治疗PSD机制总结如下：

1、可提高早期血流灌注，加快外周血液循环。预防性减轻抑郁、改善患者症状及机体各项功能。

2、能改变血脑屏障的通透性、促进代谢，为神经功能的早期恢复创造条件。

3、可下调升高的血清炎症细胞因子。

4、可作用于去甲肾上腺素在中脑的表达，逆转中枢海马回的谷氨酸AMPA受体表达与形态学的病理改变。

5、促进体内5-HT和NE的释放。

6、可通过热力扩张毛细血管，改善血液循环和组织代谢能力，扩散皮肤表层抑制功能，从而发挥镇静和抗抑郁作用。

7、可加强对植物神经的调节，改善自主神经活性。

艾灸治疗该病具体机制尽管仍无法确定，但可以肯定是光、热、烟等外部刺激多方面综合作用的结果。

5 小结与展望

本文主要梳理总结了近期社会对于涉及艾灸治疗中风后抑郁症的相关研究，发现：

1、应重视结合治疗。总结发现：无论是中西医结合治疗、针灸结合、灸药结合、结合心理疏导治疗，临床上联合治疗的疗效往往比单一疗法所取得的疗效更突出。通过艾灸与多种中西医手段结合运用，求同存异，取长补短，从而取得最佳的治疗效果，是未来的发展方向。

2、必须辨证论治。艾灸作为中医传统外治方法，必须在中医传统理论指导下进行。诊断时需四诊合参，灵活应用脏腑辩证、八纲辩证、三焦辩证、卫气营血辩证相结合取穴选法。

3、艾灸治療该病具体机制虽仍无法确定，但可以肯定是光、热、烟等外部刺激多方面综合作用的结果，如若想确定机制还应进行实验研究。

4、禁忌症：首先艾灸本身性质温热，多用于治疗虚寒性的疾病。禁灸病症有：（1）无论外感或阴虚内热证，凡脉象数疾者禁灸;（2）湿热体质或患有传染性急症者，高热抽搐或极度衰竭、形瘦骨弱者，亦不宜灸治。卒中后抑郁后期大多属于虚症，但无法避免的出现禁灸情况如：病症早期实热未退、后期极度虚弱、疾病由虚转实、阴虚内热、间夹热病等。

5、因艾灸治疗为整体调节，所以对于中风后抑郁症患者，艾灸不仅能改善睡眠、放松心情等，还有助于神经功能损伤恢复和生活自理能力的改善。

6、结合艾灸治疗的临床研究多数取得了令患者较为满意的疗效。相对于其他治疗方法，艾灸具有疗效突出、痛苦小、价格亲民、经过培训轻松掌握等多个无法替代的优势。因此有理由相信，将来艾灸对于该病的治疗会做出更大的贡献。

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本项目为2017级大学生创新训练计划项目，在山东中医药大学创新训练平台上完成，项目号S201910441041