D-二聚体联合Wells评分在脊柱手术后深静脉血栓诊断中的应用价值

牛辉，鲍朝辉，高乾坤，耿端

（河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）脊柱外科，河南 郑州 450000）

深静脉血栓属于骨科手术较为常见的并发症,尤其进展后的肺栓塞是造成人体死亡的重要原因,因此对于深静脉血栓早期诊断并预防至关重要，研究发现一半左右深静脉血栓发病极为隐匿，临床早期诊断困难,影响了疾病预后和患者生活质量[1]。D-二聚体属于交联纤维蛋白降解产物，能够反应出人体交联纤维蛋白与继发纤溶活性的敏感指标,其在人体血液中浓度上升提示了血管循环系统发生急性血栓,尤其是应用在下肢静脉血栓诊断和治疗中意义显著[2]。Wells评分是目前临床上使用最为广泛的临床预测评分法,它将医生的主观经验，下肢深静脉血栓的危险因素，临床症状和体征相结合评估，临床应用更加方便简捷。本研究观察了Wells评分联合D-二聚体在脊柱手术后深静脉血栓诊断中的应用价值,以期为临床提供指导和依据，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2017年12月于我院接受脊柱手术治疗患者210例,其中男性143 例,女性 67 例;年龄 28～64 岁,平均年龄（51.10±10.24）岁。纳入标准：⑴在我院行手术治疗；⑵术前凝血功能正常，无深静脉血栓；⑶患者知情同意。排除标准：⑴合并有其他部位骨折；⑵有恶性肿瘤、心肌梗死、血液系统疾病等；⑶近1周服用过抗凝药物等。

1.2 手术方法 所有患者均在我院接受脊柱手术治疗，手术在全麻下进行，术后常规应用间歇性充气加压装置防止深静脉血栓发生。根据患者情况选择手术方式,颈椎手术患者采用前路，后路，或者前后路手术;胸椎骨折采取后路减压内固定手术；腰椎间盘突出症采用后路减压植骨融合内固定手术，椎体压缩骨折采取后路椎体成形手术;后凸畸形采取后路截骨矫形内固定手术。

1.3 检测方法 抽取患者空腹静脉血2ml,枸橼酸钠(1:9)抗凝静脉血,血浆3000r/min离心20 min，按照试剂说明书操作，采用免疫比浊法测定D-二聚体浓度变化情况。

1.4 Wells评分 术后3d对患者进行Wells评分，评分≥3分，则疑为发生深静脉血栓。

1.5 统计学处理 统计分析采用SPSS19.0软件，计量资料采用（x±s)表示，两组间比较使用t检验或重复测量方差分析；计数资料比较使用χ2检验；诊断价值采用受试者工作特征（ROC）曲线评估；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后发生深静脉血栓患者与非深静脉血栓患者一般资料比较 210例患者术后共有16例发生深静脉血栓,16例患者临床表现均与“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)”中相符,经多普勒超声诊断并行血管造影确诊[3],血栓发生率为7.62%；发生深静脉血栓患者（深静脉血栓组）与未发生深静脉血栓（无深静脉血栓组）患者性别、年龄等一般资料差异比较无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

2.2 两组手术前后D-D水平比较 深静脉血栓患者术后第1d、第3d和第7d D-D明显高于非深静脉血栓患者（P＜0.05），其中术后第 7d水平最高（P＜0.05）。 见表 2。

2.3 D-D判断深静脉血栓发生的ROC曲线 D-D判断深静脉血栓发生的ROC曲线参数见表4，可见术后7d D-D的诊断价值较高,其ROC曲线下面积为 0.943,P＜0.05,截断值为 4.90g/ml时,其诊断灵敏度和特异度为89.80%和90.72%。见表3和图1。

表1 发生深静脉血栓患者与非深静脉血栓患者一般资料比较（x±s，n)

表2 两组手术前后D-D水平比较（x±s，g/ml)

表3 D-D判断深静脉血栓发生的ROC曲线参数

2.4 Wells评分判断深静脉发生的价值 Wells评分判断深静脉血栓发生的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为75.00%、74.74%、19.67%和97.32%。见表4。

2.5 D-D联合Wells评分断深静脉发生的价值将术后7d D-D和Wells评分进行联合判断，其判断深静脉血栓发生的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为93.75%（15/16）、71.13%(138/194)、21.13%(15/71)和 99.28%(138/139)。

表4 Wells评分判断深静脉发生的价值

图1 ROC曲线

3 讨论

脊柱手术属于临床常见的骨科手术,手术多为III级以上，手术时间长，创伤大，失血量多，术后卧床时间长，易于发生血栓栓塞疾病[4,5]。术后深静脉血栓多为无症状性,这给临床诊断带来了一定的难度[6-9]。下肢静脉彩色多普勒超声具有无创、快捷的优点,是目前临床用于诊断下肢深静脉血栓的最常用手段,但是在早期检查过程中患者可能在超声中的表现未呈现特异性,无法早期及时进行诊断[10]。

D-二聚体是凝血酶、凝血因子与纤溶酶共同作用于纤维蛋白原的产物,作为常用的实验室指标，对于反映血栓形成与溶栓活性极为重要[11]。在临床上，D-二聚体常常被作为血栓性疾病的筛查手段[12,13]。研究发现下肢深静脉血栓栓塞症患者在发病前D-二聚体显著升高，治疗后D-二聚体含量呈现先增高后降低的趋势,治疗结束后下肢肿胀明显缓解，此时D-二聚体含量恢复正常[14]。因此早期检测及持续定期检测能够提高D-二聚体的诊断价值。D-二聚体含量还可提示血栓大小的变化，D-二聚体对于抗凝治疗和溶栓治疗还有指导用药和评价疗效的作用[15]。

本研究中，Wells评分判断深静脉血栓发生的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为75.00%、74.74%、19.67%和97.32%。将术后7d DD和Will评分进行联合判断,其判断深静脉血栓发生的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为 93.75%（15/16）、71.13%(138/194)、21.13%(15/71)和99.28%(138/139)。以上结果证明Wells评分在排除血栓方面具有较好的作用。但Wells评分是根据临床表现来进行评价打分,在明显的临床症状未出现之前效果不佳，而且由于临床医生的阅历、工作经验等主观因素会对Wells评分的结果产生影响，从而影响其对深静脉血栓形成的诊断。

本研究显示，210例患者术后共有16例发生深静脉血栓，血栓发生率为7.62%，说明接受脊柱手术患者术后发生深静脉血栓相对常见,应引起临床重视。深静脉血栓患者术后第1d、第3d和第7d D-D明显高于非深静脉血栓患者,其中术后第7d水平最高，说明对于发生深静脉血栓患者体内DD水平逐渐升高，且更为明显。通过对D-D判断深静脉发生的ROC曲线分析发现，可见术后7d D-D的诊断价值较高，其ROC曲线下面积为0.943，P＜0.05，截断值为4.90g/ml时，其诊断灵敏度和特异度为93.80%和90.72%,说明D-D可以作为筛查脊柱手术后深静脉血栓发生的指标,其灵敏度和特异度相对较高。本研究优势在于分析了D-D作为筛查深静脉血栓的指标在临床应用中的意义和价值，但是同时受到样本量有限等因素影响，未能在选择抽血的时间点上没有连续每天检查 D-二聚体及深静脉血管彩超进行对比分析,还有待进一步开展多中心、大样本量、随机对照试验进行深入分析。

综上所述，脊柱手术后发生深静脉血栓患者D-D水平较高；术后D-D水平在判断深静脉血栓发生有一定价值。