活血化瘀法治疗溃疡性结肠炎疗效的Meta 分析

闫时，张晓峰

（承德医学院，河北 承德）

0 引言

溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis, UC）是以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病，病变部位主要在大肠黏膜和黏膜下层。临床表现为腹痛、腹泻、黏液脓血便、里急后重，多呈反复发作。近年来，随着生活水平的提高，诊疗技术的提升，UC 呈逐年增长的发展趋势[1]。

中医并无UC 之病名，但对其症状的论述可归于“肠澼”“泄泻”“下利”“滞下”“痢疾”“脏毒”等病中。《黄帝内经》所载提及了“肠澼”“便血”“泄泻”等。《难经·五十七难》所载“五泄”中描述“大便色白，肠鸣切痛”“溲而便脓血，少腹痛”“里急后重，数至圊而不能便”。东晋·陈延所著《小品方》中首提“滞下”病名。唐·孙思邈亦在《备急千金要方·脾脏下》中明言“滞下”为“春伤于风，夏为脓血”。中医中药治疗UC历史渊源流长，本文旨在探讨活血化瘀法治疗UC 的疗效，以期为临床治疗UC 提供参考。

1 资料及方法

1.1 检索策略

检索中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Web of science、Cochrane Library 中的临床试验注册库，检索日期均为从建库到2019 年3 月。中文数据库以“活血化瘀”“活血祛瘀”“溃疡性结肠炎”“溃结”为检索词，英文文献以“blood-activating and stasis-removing drugs”“Ulcerative Colitis”“Traditional Chinese Medicine”等为关键词。

1.2 纳入标准

①纳入研究为随机对照实验（Randomized Controlled Trial, RCT），文献发表无语言限制。②研究对象为门诊UC患者，或研究提到了明确的UC 诊断标准，或者提到了肠镜检查及其他相关检查。③干预方式为只用活血化瘀法或者西医基础治疗上结合活血化瘀法。给药途径为口服或灌肠两种。其中活血化瘀法的入选标准为纳入文献明确说明所用中医治法为“活血化瘀”，或所用方药为“活血化瘀方”，或所用中药发挥“活血化瘀”之功效；或者文献中明确提及纳入病例的中医证型为血瘀型。④对照方式为西医治疗。⑤有明确结局指标：有效率、复发率。

1.3 排除标准

①非RCT 实验的文献。②干预组使用多种其他类型的中药。③对照组为非西医治疗，或西医治疗基础上结合中医治疗。④实验设计有明显错误和缺陷。⑤重复发表，或者数据信息不完整的文献。⑥综述类、理论类文献。

1.4 数据提取

用Excel 表制定数据提取表，提取纳入文献的有关资料。由2 名研究员分别独立进行，有意见分歧时通过协商或者由第三方研究员独立进行，得到结果。

1.5 文献质量评价

Cochrane 系统评价手册提供的偏倚风险评估工具。从以下6 方面进行评估：①选择偏倚；②实施偏倚；③测量偏倚；④随访偏倚；⑤报告偏倚；⑥其他偏倚。对每条指标采用“低度偏倚风险”“偏倚风险不确定”“高度偏倚风险”进行判定。

1.6 统计学分析

采用Cochrane 协作网提供的RevMan5.3 软件进行数据分析。采用卡方检验判断Meta 分析的异质性，I2表示异质性的大小。I2＜50%时，异质性小，固定效应模型分析；I2＞50%时，异质性大，随机效应模型分析，若考虑存在明显临床异质性时，进行亚组分析。因为有效率、复发率是计数资料，故本研究中均使用相对危险度（Relative Risk, RR）来进行分析，95%表示效应量可信区间（Credibility Interval, CI），P＜0.05为差异有统计学意义。

若研究中纳入的文献大于10 篇，则采用漏斗图法，分析是否存在发表偏倚。若纳入文献过少，则放弃漏斗图分析。

采用剔除某一项研究的方法进行敏感性分析，若前后结果相差不大，表示结果有较强可靠性；若前后结果相差大则表示结果不稳定，需要谨慎解释该结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果及文献特征

通过检索中英文数据库共得到602 篇文献，将所有文献题录录入NoteExpress 软件，利用软件查重功能删除重复题录，计308 条对剩下的题录，通过阅读文献标题、摘要或全文排除不相关的研究，最终纳入13 篇文献。

共纳入1285 例患者，其中实验组674 例患者，对照组651 例患者。13 项研究均报道了有效率，4 项研究报道了复发率，详细特征情况见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2 质量评估

纳入的13 项研究，根据随机序列的产生、分配隐藏、实施盲法、研究结果盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源几方面，对每条指标进行判定，偏倚风险评估见图1、图2。

图1 偏倚风险比例图（所纳入研究各项偏倚风险项目所占百分比）

图2 偏倚风险汇总图（所纳研究每个偏倚风险项目的判断）

3 Meta 分析结果

3.1 有效率

纳入研究中的13 项研究[2-14]均报道了活血化瘀法治疗UC 的有效率，I2＝72%，存在异质性，随机效应模型分析结果显示：活血化瘀法治疗UC 的有效率优于对照组（RR=1.20，95%CI=[1.10, 1.31]，P＜0.0001），差异具有统计学意义，见图3。

图3 活血化瘀法治疗UC 有效率的Meta 分析森林图

考虑临床异质性的存在，进行亚组分析，按具体用药的不同分组：其中，有4 项研究是单纯活血化瘀类中药VS SASP，有4 项研究是活血化瘀类中药结合西药VS SASP，有5 项研究是活血化瘀类中药结合西药VS 美沙拉嗪，I2＞50%，用随机效应模型进行分析，结果见图4。

图4 活血化瘀法治疗UC 有效率亚组的Meta 分析森林图

如图显示，单纯中药对比西药治疗UC 有效率差异无统计 学 意 义：（RR=1.11，95%CI=[0.90, 1.37]，P=0.32），95%CI跨越无效线，提示说明单纯中药治疗UC 并没有明显的优势。中西医结合治疗UC 的有效率优于单用SASP（RR=1.30，95%CI=[1.03, 1.64]，P=0.03），差异具有统计学 意义。中西医结合治疗UC 的有效率优于单用美沙拉嗪（RR=1.14，95%CI=[1.02, 1.28]，P=0.02），差异具有统计学意义。

敏感性分析：将各项研究逐一剔除后再进行Meta 分析，分析结果的稳定可靠性，若Meta 分析结果未发生质的变化，说明结果稳定，可靠性强，反之，结果不稳定，可靠性弱，剔除结果见表2。

由表2 可知，剔除任一研究后，Meta 分析未发生质的改变，结果稳定可靠。

纳入文献大于10 篇，对有效率做漏斗图分析，如图5 所示，漏斗图左右基本对称，说明存在的发表偏倚较小。

表2 有效率的敏感性分析

图5 活血化瘀法治疗UC 有效率的漏斗图

3.2 复发率

有3 项研究[6,10,14]报道了活血化瘀法治疗UC 的复发率。I2=0%，固定效应模型分析结果显示：活血化瘀法治疗UC 的复发率低于对照组（RR=0.32，95%CI=[0.17, 0.60]，P=0.0003），差异具有统计学意义，见图6。

图6 活血化瘀法治疗UC 复发率的Meta 分析森林图

将复发率中的各项采用逐一剔除研究后进行Meta 分析的方法进行敏感性分析，剔除结果见表3。

表3 逐个剔除研究分析复发率的敏感性

由表3 可知，Meta 分析结果未发生质的改变，说明结果稳定可靠。

4 讨论与分析

中医认为，本虚标实，是UC 发病的根本原因，在治疗上根据寒、热、虚、实的不同而采取清化肠腑、调理气血、攻补兼施、补益脾胃等不同的治疗方法。刘河间提出“调气则后重自除，行血则便脓血自愈”，李中梓也提出“治痢不知补其肾,非其治也”的治法。UC 辩证分型可以分为7 类[15]：大肠湿热证、脾虚湿阻证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、瘀阻肠络证、寒热错杂证和热毒炽盛证，分别治以：清热化湿，调气行血；健脾益气，化湿止泻；健脾温肾，温阳化湿；疏肝理气，健脾和中；活血化瘀，理肠通络；温中补虚，清热化湿；清热解毒，凉血止痢。

活血化瘀法是治疗UC 的重要方法，贯穿于疾病治疗的始终。瘀血既是UC 的病理产物，又是UC 的致病因素[16]。瘀血形成后，阻滞气血运行，瘀血不去，新血不生。《金匮要略》云：“经为血，血不利则为水”，血瘀可致水湿停滞，瘀血可以化为水湿，湿瘀不净，伏于肠间，互为因果，每因外邪、情志、饮食等触发，起而为患，这是UC 反复发作的根本原因[17]。

从Meta 分析结果看，活血化瘀法结合西医治疗UC 的有效率优单纯西医治疗、复发率也低于西医，说明活血化瘀法的整体疗效是良好的，远期疗效亦可观，可以提高患者的生活质量。但是，单独用活血化瘀法并没有体现出明显的优势，日后临床治疗UC，不可一味地单纯应用活血化瘀类药物，应该在辩证论治的基础上，酌情加入活血化瘀类的药物，以达到1+1＞2 的临床疗效。