基于现代信息技术的心力衰竭慢病管理探索

王媛媛，陈心娜，赵跃武*

（1.徐州医科大学附属医院东院呼吸消化科，江苏 徐州 221000；2.徐州医科大学附属医院心内科，江苏 徐州 221000；3.徐州市第一人民医院心内科，江苏 徐州 221000）

尽管临床研究已证实慢病管理对心衰患者的价值，但是，在真实世界中，心衰患者的临床状态仍极不乐观[1]。为改善上述情况，本课题探索了基于现代信息技术的心衰慢病管理模式，对其可行性和有效性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2018年1～12月在徐州医科大学附属医院心内科门诊或住院心衰患者。入选标准：（1）病程大于3个月的心衰患者，病因不作区分。（2）NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级。（3）目前病情处于相对稳定的药物治疗阶段。排除标准：（1）无法脱离医院治疗的心功能IV级患者。（2）合并有严重多器官损害，如肾衰、呼吸衰竭、恶性肿瘤等。（3）认知功能障碍且无固定照护责任人的患者。

1.2 研究方法

（1）将入选患者随机分为管理组及对照组。（2）利用杏树林病历夹APP和信息平台将两组患者基线资料登记。（3）依照指南，对所有患者进行心力衰竭健康知识宣教。（4）对管理组进行以下干预：①建立医患间固定的联系方式，给患者发放自行编制的《慢性心衰管理手册》。②对自理能力不足的患者，予以确定家庭护理责任人。③对患者的药物治疗按照指南予以指导、规范。④依据患者病情及心功能状态，约定门诊随访时间和周期。⑤随访过程中监测患者的状态、指导药物调整、对日常护理措施进行跟踪指导，所获得的关键信息在信息平台登记。⑥ 患者自行监测体重、血压、心率等指标并通过信息平台上报。⑦如患者患者有特殊病情变化，向管理人员汇报。⑧失访的患者，进行电话追踪，了解原因，寻求对策。（5）对照组的诊疗、护理方式沿用其原有方式，课题组不予以特殊干预。（6）对比分析两组在纳入研究12个月后纽约心功能分级、再住院次数、人均医疗费用、规范服药率等指标。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学分析软件对数据进行分析，对纳入研究的基线计量资料的比较采用t检验，正态分布的连续变量以（均数±标准差）的方式表示，采用四格表x2检验对两组数据进行检验比较，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线特征

在2018年1～12月间共169名心衰患者纳入研究，管理组83名，对照组86名。随访期间，有4名管理组患者失访，9名对照组患者失访；156名患者完成本研究，其中管理组79例，对照组77例。基线临床特征见表1。

表1 两组基线临床特征比较[n（%），±s]

表1 两组基线临床特征比较[n（%），±s]

2.2 随访结果

2.2.1 NYHA分级：12月后,管理组NYHA分级平均为（2.2±0.6）级，较基线时（2.8±0.6）级显著降低（P＜0.05）；对照组12月后为（3.1±0.5）级，基线时（3.0±0.3）级（P＞0.05）。

2.2.2 再入院次数比较：管理组患者再住院3 8 例（48%），人均住院次数1.2次，对照组患者住院48例（62%），人均住院次数2.1次。组间比较具有显著差异，P＜0.05。

2.2.3 卫生经济负担：调阅患者医保及住院记录,慢病管理组人均医疗费用8912.6元，常规诊疗组人均12463.2元，前者较后者显著降低（P＜0.05）.

2.2.4 用药率：管理组患者使用ARB／ACEI、β-blocks等药物的比例以及按照指南要求达标率均显著高于对照组(见表2)。

3 讨论

随着我国老龄化社会的到来,慢性病管理逐渐成为一项重要的社会任务。近年来国际国内发布的各指南[1-2]对心衰慢病管理的重要性均逐步提高。Akosah等通过对出院患者的规范管理发现再住院和联合死亡终点由43%降至21%[3]。赵跃武等通过对门诊心衰患者的慢病管理，发现显著改善了其生活质量[4]。经过12个月的观察，本研究亦显示了同样的效果。再次印证了心衰慢病管理的效能。但是，当前我国慢病管理工作与西方发达国家相比尚有差距，原因是多方面的。一是，我国基层与公共卫生服务的力量不足。二是众多患者对疾病知识的认识不足。本课题探索了在现代信息技术的基础上开展工作，希望对弥补上述不足能起到一定作用。

表2 两组患者药物使用情况[n（%）]