封闭负压引流对带蒂皮瓣静脉回流障碍的疗效分析

赵建文，孙天胜，刘智，张建政，王晓伟

(中国人民解放军总医院第七医学中心骨科，北京 100700)

对于软组织缺损面积大、游离皮瓣吻合困难的患者，我们常规选择带蒂皮瓣覆创面[1]。但带蒂皮瓣的静脉回流障碍[2]往往会导致皮瓣坏死或者部分坏死，影响治疗的周期，是临床上极为棘手的问题。我院2018年5月至2019年4月对5例发生静脉回流障碍患者的带蒂皮瓣进行拆除远端缝线并予持续负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)，取得良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究了2018年5月至2019年4月发生静脉回流障碍应用VSD辅助缓解静脉回流障碍的5例患者资料，其中男4例，女1例；年龄6～55岁，平均39岁。均为同一术者，排除术前既往慢性血管疾病和术中、术后血管本身的扭曲、压迫及血肿形成的患者。入选患者带蒂皮瓣均为术后8 h内发生皮瓣静脉回流障碍，主要观察指标包括：(1)皮瓣颜色青紫花斑；(2)回充盈试验明显增快；(3)皮瓣张力增高；(4)皮瓣温度低于临近皮肤温度2℃；

1.2 手术方法 5例患者为外伤后创面不愈合，行带蒂皮瓣修复，术后出现静脉回流障碍。确诊静脉回流障碍后，在手术室或床旁进行消毒，铺无菌巾单。首先拆除皮瓣远端所有缝线，彻底暴露皮瓣远端皮缘及皮下组织，通过湿纱布擦拭皮瓣边缘确定皮瓣边缘渗血良好，用VSD边缘与皮瓣皮下组织无缝隙链接，注意VSD不要压迫皮瓣皮肤，放置妥当后用生物半透膜覆盖VSD，注意覆盖皮瓣的半透膜不要形成环形卡压。VSD持续负压(100～150 mm Hg)，严密观察患者的生命体征和出血量。定期检查负压系统以观察VSD是否有压力泄漏。伤口周边敷料每2～3 d更换1次，若伤口周边渗出较多增加更换敷料频次。患者在治疗期间可以部分自由活动及短时间内夹闭负压。每2 h通过临床观察拍照和接触式皮温仪测量温度来评估皮瓣的存活情况。持续观察到术后第10天。

2 结 果

随访时间6～16个月，平均10个月。5例皮瓣全部成活，无感染及再次手术，皮瓣愈合良好，皮瓣质地柔软，无缺血改变，无色素沉着，患者对治疗效果均满意。

典型病例为34岁男性患者，主因外伤左踝关节骨折术后感染，遗留左外踝感染创面，行多次清创后，行左小腿腓动脉穿支带血管蒂筋膜瓣修复术，术后皮瓣远端出现静脉回流受限，皮瓣远端花斑状，拆除缝线无明显缓解，给予VSD持续负压吸引皮瓣远端边缘，并每5 d更换1次，皮瓣远端15 d后完全成活无坏死。术后6个月随访皮瓣质地柔软，无缺血改变，无色素沉着。手术前后影像学资料见图1～5。

3 讨 论

目前认为带蒂皮瓣远端发生静脉回流受限[3]是手术失败的主要原因之一，会增加患者痛苦，延长住院时间，增加住院费用。目前改善皮瓣静脉回流障碍常规方法[4-6]，包括：(1)拆除部分缝线，调整皮瓣张力；(2)放置外部导管减压静脉系统；(3)医用水蛭吸血辅助静脉出血；(4)间断性针穿刺以保持皮瓣出血；(5)皮瓣边缘局部肝素棉球放血；(6)提高局部温度以增加微循环等方法。这些方法可能导致大量失血、伤口感染、愈合时机长、治疗繁琐，给患者心理和生理带来很大痛苦。

VSD技术[7]是1992年德国ULM大学Fleischman博士发明，动物模型[8]和临床研究[9]表明VSD可以促进机体分泌生长因子，促进伤口愈合，增加静脉回流，减轻组织水肿。Goldstein等[10]在皮瓣术后4 d应用VSD 125 mm Hg后，VSD后静脉回流改善，伤口愈合。Vaienti等[11]报道皮瓣手术患者行VSD治疗17.75 d后，静脉淤血消失。本研究采用VSD对带蒂皮瓣静脉回流障碍进行改善也取得满意疗效。

VSD的压力选择目前存在较大争议。Timmers等[12]报道125 mm Hg为最佳负压压力，也有文献[13]报道压力可以增加或降低，根据病例情况在50～200 mm Hg之间调整。我们根据经验选择了100～150 mm Hg的负压范围，以避免损害皮瓣的血管蒂和防止过度失血。具体情况下的负压根据出血量和血压进行个别评估。

VSD使用时间取决于静脉回流受限发生的时间。如果手术中即发现皮瓣张力过高，回充盈试验快，术后即刻就采用VSD，其优点在无菌状态使术后发生感染率大幅降低，无疼痛操作使患者舒适度更高。本文中病例发生在术后12 h内，主要是在术后每2 h观察1次微循环时，通过皮瓣颜色、张力及温度改变发现。

图1 皮瓣术后即刻大体照

图2 术后4 h大体照可见皮班花瓣，张力高，暗红色血液渗出

图3 术后6 h给予皮瓣远端边缘放置封闭负压引流装置

图4 术后14 d大体照可见皮瓣完全成活

图5 术后6个月大体照可见皮瓣色泽、质地满意，无色素沉着

本文中VSD的平均持续时间为11.5 d。在拆除VSD之前，应确认侧枝循环是否已经建立，通过皮瓣的颜色、张力、温度等客观指标来确定。

本研究患者中，5人中无一例患者输血。而在以前的报告中，改善静脉回流放血的方法很多进行了输血治疗。Perez等[14]报道使用低分子肝素抢救15例静脉危象的皮瓣，其中13例平均输血5单位红血球。本研究使用VSD无输血治疗，但因病例数相对较少，不能确定其在这方面的优势，仍需监测患者的血红蛋白水平。

使用VSD的主要优点：(1)可很好的静脉引流，改善组织水肿；(2)应用VSD需伤口周边保持清洁干燥，减少感染概率；(3)方便患者护理和早期康复；(4)避免过多失血；(5)减轻患者心理负担。本文5例患者应用VSD治疗静脉回流障碍效果好、并发症少、失血量少。排除血管本身的扭曲、压迫等原因的情况下，早期应用VSD可很好的改善静脉回流障碍皮瓣的存活率。