关节镜治疗双侧肩关节滑膜软骨瘤病1例报告

张金锋，吴梦，马文香，王相利

(青岛市中医医院关节外科，青岛市海慈医疗集团，山东 青岛 266033)

滑膜软骨瘤病是关节的滑膜、滑膜囊或腱鞘内所发生的软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体，又称滑膜软骨化生[1]。是一种少见的良性病变，好发生于30～50岁，男性发病率是女性3倍[2]。通常单发于大关节内，如膝、髋、肘、踝、肩、颞颌关节等[3-4]，同时累及双侧肢体病例极其罕见，累及双侧肩关节国内外曾报道过1例[5-7]。青岛市中医医院采用关节镜手术治疗1例双侧肩峰下滑膜软骨瘤患者，现报告如下。

1 病例资料

55岁男性患者，职业为厨师，否认肩部创伤病史，否认结核、风湿系统疾病，否认糖尿病、痛风等代谢系统疾病。双侧肩关节肿胀、疼痛3年余，疼痛加重伴活动受限3个月。查体：右侧肩关节略肿胀，局部皮温不高，可及捻发感，右肩主/被动活动度：前屈150°/160°、外展145°/155°、外旋40°/45°、后伸45°/50°，右肩Neer征(+)、Hawkins征(+)、Yergason征(-)、Speed征(-)、O'BrienTest(-)、Jobe test(+)、Belly press test(-)；左肩关节无肿胀，局部皮温不高，左肩主/被动活动度：前屈155°/170°、外展150°/165°、外旋40°/45°、后伸45°/50°，Neer征(+)、Hawkins征(+)、Yergason征(-)、Speed征(-)、O'Brien Test(-)、Jobe test(-)、Belly press test(-)。

入院完善检查(见图1～4)，无手术禁忌证，在全麻下行关节镜下双侧肩关节滑膜切除术+软骨瘤摘除术+肩峰成形术。麻醉成功后，患者取沙滩椅位，控制性降血压直至90/60 mm Hg左右。

图1 术前右肩X线片示肩峰下间隙狭窄，Ⅲ型肩峰，肩峰下间隙未见游离体 图2 术前右肩MRI示肩峰下及三角肌下中等量积液，滑膜不规则增生，伴有小结节样突起

图3 术前左肩X线片示肩峰下间隙狭窄，Ⅲ型肩峰，肩峰下间隙见桑葚样游离体 图4 术前左肩MRI示肩峰下间隙少量积液，滑膜轻度增生，混杂信号游离体

先行右肩手术：常规后侧入路进入盂肱关节，探查盂肱关节内无异常，后侧入路进入肩峰下滑囊，术中镜下满视野米粒大小的白色透明软骨小体，大部分有蒂与滑膜相连，部分游离于囊腔，滑膜增生严重，肥厚、充血、水肿(见图5)，常规外侧入路用刨刀吸引及髓核钳抓取软骨小体，刨刀及射频彻底清理炎性滑膜，术中探查见肩峰为Ⅲ型，大结节增生，肩袖滑囊侧部分撕裂，属Ellman Ⅰ级损伤，磨钻打磨增生肩峰及大结节，刨刀清理损伤肩袖。

重新消毒、铺单，行左肩手术：常规后侧入路进入盂肱关节，探查盂肱关节内无异常，后侧入路进入肩峰下滑囊，术中关节镜下见滑膜轻度增生、充血、水肿，见2枚桑葚大小游离体(见图6)；肩峰为Ⅲ型，大结节增生，肩袖滑囊侧部分撕裂，属Ellman Ⅰ级损伤，常规外侧入路用刨刀部分清理炎性反应滑膜，磨钻打磨增生肩峰及大结节，刨刀清理损伤肩袖。扩大切口约2 cm，完整取出游离体。

图5 术中关节镜下可见右肩有蒂软骨小体及游离体 图6 术中关节镜下可见左肩有桑葚样游离体

术后复查X线示双侧肩峰下间隙未见游离体(见图7～8)，患者双侧肩关节肿胀、疼痛症状逐渐消失，肩关节功能大致恢复正常。

图7 术后右肩X线示肩峰下间隙未见游离体

图8 术后左肩X线示肩峰下间隙未见游离体

3 讨 论

滑膜软骨瘤病的病因目前不明，分为原发性滑膜软骨瘤病和继发性膜软骨瘤病两大类[8]。原发性滑膜软骨瘤病无既往骨关节基础性病变，多被认为是一种良性肿瘤性病变，而非之前所认为的滑膜化生性疾病；继发性膜软骨瘤病多继发于创伤、骨关节炎、风湿或类风湿关节炎及剥脱性骨软骨炎等[9-10]，滑膜软骨瘤病通常单发于大关节内，同时累及双侧肢体病例极其罕见，累及双侧肩关节国内外曾报道过1例。

Milgram根据病理表现将滑膜软骨瘤病分为三期[11]：Ⅰ期为活动性滑膜内形成软骨小体，尚无关节游离体；Ⅱ期为活动性滑膜内增生、化生向游离体演变的过渡阶段，软骨体逐渐向关节腔内析出，有的带蒂与滑膜相连，有的脱离而形成游离体；Ⅲ期为滑膜病变静止期，腔内形成游离体。

滑膜软骨瘤病的病程较长，平均达数年之久，临床表现为进行性关节疼痛、肿胀、活动受限，当游离体形成时可引起关节交锁[12-13]。该患者盂肱关节内无病变，因此没有交锁症状。本病早期由于软骨结节未发生钙化或骨化，X线片有时仅能发现关节软组织肿胀，给诊断造成一定的困难。明确诊断需要磁共振成像。滑膜软骨瘤病应与色素沉着绒毛结节性滑膜炎、类风湿关节炎、剥脱性骨软骨炎、骨关节炎及神经性关节病等相鉴别[14-15]。滑膜软骨瘤病的治疗应根据患者年龄、病变阶段、症状而采取不同的治疗方案[6]，对于病变早期或无症状的患者，可暂不做处理，只需定期复查监控病情变化。对于Ⅲ期患者术中仅行游离体取出即可达到治愈目的，Ⅰ、Ⅱ期患者在行游离体取出同时行滑膜切除术。该患者右肩为Milgram Ⅱ期，术中行游离体取出及肩峰下滑囊全滑膜清理，左肩关节为Ⅱ～Ⅲ过渡期，仅对增生滑膜进行部分清理，双侧肩关节均发生肩袖滑囊侧撕裂，考虑患者病程较长，肩峰下间隙游离体的持续存在及继发性肩峰增生是导致肩袖撕裂的主要原因。因此我们建议早发现、早诊断、早治疗，避免导致继发性损伤。传统多采取切开手术，需要肩胛下肌肌腱切开暴露关节，Sachs等[16]报告术后有23%的患者因肩关节不稳接受治疗。目前关节镜手术是首选[17]，关节镜下可获得良好的视野，从而得以全面评估并处理病变如肩峰、肩袖、肱二头肌长头肌腱等结构损伤，关节镜手术创伤小，避免了切开手术对血管神经、关节囊及关节稳定结构等周围组织的损伤，可明显降低术后并发症发生率，术后恢复时间短，患者可进行早期功能锻炼。滑膜软骨瘤病的复发率3.2%～22.3%不等[18]，复发与术中未彻底清除病变滑膜有关[19]。复发性滑膜软骨瘤病可恶变为滑膜软骨肉瘤[20]。因此，术后应进行密切跟踪复查。