福建省尤溪县按病种付费制对医疗费用影响的系统动力学分析

阎月明　代涛　杨越涵

摘 要：[目的]探究尤溪县实行按病种付费制的改革成效及对医疗费用的影响。[方法]结合CIMO理论分析框架，运用系统动力学分析按病种付费制对医疗费用的影响机制。[结果]按病种付费制通过与薪酬考核、紧密医联体等制度结合，对医生的医疗行为激励约束，增强控费意识，减少诱导需求行为，并不断提高患者健康水平，从而遏制医疗费用的增长。改革后，按病种付费的覆盖面增加，控费成效初现，医院的收入结构也有一定完善。[结论]按病种付费制下控费取得一定成效，但仍需完善，统筹推进相关领域的改革是按病种付费制顺利实施的保障。

关键词：按病种付费;医疗费用;系统动力学;尤溪

中图分类号：F23 文献标识码：Adoi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2020.11.059

我国居民的医疗需求不断增加，医疗费用也加速增长，为遏制医疗费用上涨，国家推动医保支付方式的改革，2011年我国启动按病种收费方式试点工作。尤溪县隶属于福建省三明市，是国家级公立医院综合改革示范县之一，按病种付费的实践也走在改革的前列。自2016年1月1日起，三明市在全市21家县级及以上公立医院，开展住院费用全部按病种（共609个）付费工作，并严格控制医疗总费用中个人自付比例。尤溪县以创新医保支付方式为切入点，促进各级医疗机构增强医保基金节约意识。本文拟通过系统动力学分析尤溪县按病种付费制对医疗费用的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料主要通过文献研究与现场调研收集，运用按病种付费、医疗费用等关键词检索中国知网（CNKI）、万方、Pubmed等数据库，获取国内外相关文献资料，并梳理相关政策文件等。数据资料主要通过自填式问卷，收集尤溪县县级公立医院2015-2017年医疗费用相关数据，主要包括总体医疗费用、次均医疗费用及单病种例均医疗费用等。

1.2 研究方法

应用系统动力学的因果关系图，结合理论分析框架和文献分析，确定按病种付费作用机制中的关键变量，分析作用机制中各要素之间的相互关系，通过建立因果关系图分析尤溪县按病种付费的实行与医疗费用之间的因果关系及作用。

2 结果与分析

2.1 政策分析

2.1.1 三明市实行按病种付费制

自2016年1月1日起，在市级层面共21家县级及以上公立医院，住院费用共计609个疾病诊断相关组（除精神专科及省级确定的8种重大疾病外）全部病种付费。按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，统筹基金实际发生数超过定额的，超支部分由医院自行承担;低于定额的，结余部分作为定点医疗机构的医务性收入。关于各病种的变异率，三级医院不得超过20%，二级医院不得超过15%，变异病例的统筹基金单独支付。同时将全病种付费纳入院长年薪制考核，推动医院的精细化管理。

2.1.2 严格控制医疗总费用中个人自付比例

三明市规定，医疗机构要严格控制总费用中的个人自付比例，遵循合理检查、合理治疗、合理用药的原则，加强对目录外药品、诊疗项目、医疗服务设施标准的管理，促使医疗行为回归医学本质，切实降低参保患者个人负担。患者的住院总费用中个人自付的比例控制指标，其中三级医院城乡居民为≤50%，城镇职工为≤30%;二级医院、县级公立医院城乡居民、城镇职工均为≤30%。个人的自付费用超出控制指标的部分（金额），在年底结算时，市医管中心从应支付的医保基金汇总按同等金额扣减，同时列入院长综合考评。

2.1.3 医保经办机构的监管

医保经办机构管理不断前置，对医疗违规行为的监管由事后向事中监督转变，开发基本医保医疗服务监控系统，对过高费用、过度诊疗等15类违规行为开展实时监控，让科室管理者感受到控费压力。因此医院不仅要加强对按病种付费制的宣传，也需跟进管理，将病种变异率等指标分解到各个科室。

2.2 系统动力学分析

2.2.1 确定核心变量

在CIMO理论框架的基础上，通过背景环境（Context）、干预措施（Intervention）、影响机制（Mechanism）和政策效果（Outcome）四个维度，确定核心變量。结合尤溪县按病种付费的实际情况，分析尤溪县实行按病种付费的背景、政策措施，对医疗费用及医疗行为的作用机制，以及对医疗费用、医保基金情况产生的影响结果。

背景环境本研究主要是指政策环境，自2009年以来，尤溪县针对医疗费用发布多项政策，2012年破除“以药养医”，取消药品加成，切断医院与药品间的利益链条;2013年取消“以药补医”，实行药品零差率销售改革，同时调整医疗服务价格，加强政府补助;实行药品联合限价采购，建立跨区域药品采购联盟。

干预措施变量主要是指按病种付费的相关政策及相关措施，主要是指按病种付费的病种数、覆盖范围及支付标准等。相关措施主要包括总费用中个人自付比例、基本医疗保障管理一体化、医院全员目标年薪制、医院药品耗材自主议价、全面建立紧密型医联体、推动家庭医生签约服务等。

影响机制变量主要根据筹资与支付机制中卫生筹资与卫生支付的过程，确定按病种付费涉及的相关主体及其之间的关系，主要包括医保部门、医疗机构、医务人员（主要为医生）和患者。医保部门通过确定按病种付费的病种数范围、支付的定额标准等对医疗机构实施按病种付费做出规定，并进行监督管理与质量考核;医保覆盖患者类型、医保报销水平与范围及个人自付比例的相关政策对患者的就医负担产生一定程度影响。医疗机构通过薪酬水平与结构以及考核方式等激励约束医务人员;按病种付费的实行又受管理水平、信息化水平、临床路径实施情况等影响。医务人员为患者提供医疗服务;同时医务人员工作积极性、医疗行为的规范性以及控费意识的强弱等又影响医疗机构的医疗质量和医疗水平。医疗负担及医疗水平影响患者的态度。

政策效果变量主要围绕按病种付费实行的控费目标确定，主要是医疗费用的水平与结构、医保基金。据此确定的结果变量包括：住院人次均医药费用、患者自付医疗费用、典型单病种例均费用、药品收入占比、检查收入占比、医用耗材收入占比、医务性收入及占比等。

2.2.2 分析作用机制

（1）按病种付费制与医疗费用的因果关系。按病种付费的实施，对病种数和覆盖范围进行明确并不断增加，确定相应病种的支付标准，要求医生严格按照支付的定额标准执行。这一规定约束了医生的诊疗行为，使医生按照定额标准诊疗、处方，但可能会出现总费用不变、患者自付医疗费用不变甚至增加的情况，因此三明市又出台相关政策严格控制医疗总费用中个人自付比例，严控患者的自付医疗费用，实现对病种例均费用的控制，也减轻了患者的就医负担。

通过将按病种付费与薪酬考核挂钩激发控费动力。三明市实施“全员目标年薪计算工分制”，年薪由基础年薪加绩效年薪组成，薪酬分配与考核相挂钩。按病种付费的实施、药品收入占比、检查收入占比等指标纳入院长年薪制考核，医生薪酬水平由年度工资总额测算的工分值及医生考核的工分值所决定。医生的考核指标涵盖医疗费用控制、院科两级成本核算、患者满意度等多方面，其中医疗费用控制考核指标占25%。通过考核机制，调动医生工作积极性并规范医疗行为，提高控费意识，抑制诱导需求行为，减少“大处方”和“大检查”，从而减少医疗成本;激励医生规范临床路径，促进按病种付费的实施;引导医生关注患者利益，提升职业素养。对院长的考核可以使院长更加关注医院精细化管理，不断优化医院收入结构，遏制医疗费用的不合理增长。

将医务性收入与医生薪酬挂钩引导医生提升医疗水平。结余医保基金成为医务性收入，医务性收入是核定年度工资总额的重要指标，也是医生薪酬的主要来源，因此可以激励医生提供诊察、治疗、手术等专业性医疗服务体现技术劳务价值，激励医生关注提高医疗水平和医疗质量，降低平均住院日。同时，医生专注提升技术劳务价值，也会提升临床路径实施的规范性，从而促进按病种付费制的开展。

紧密医联体建设助推基层医疗水平提高。尤溪县组建紧密医联体，实现医疗服务接续。县级医院对医生下基层服务量考核，鼓励医生在基层提供专家咨询与医疗服务，不断提高基层医疗服务水平。基层开展家庭医生签约服务等活动提升居民的健康水平。综合以上分析，绘制按病种付费实施与医疗费用的因果关系图见图1。

（2）公立医院控制医疗费用的机制分析。尤溪县县级公立医院的控费动力包括内部和外部两方面。

外部促动因素主要是政府对医院费用控制具有政策驱导和监督管理的作用;医保基金对医院的收益来源、预算起到重要影响作用;紧密型医联体建设下，公立医院与基层医疗机构职能接续，提升医疗服务效率;临床路径合理规范，疾病诊断分类编码科学，医院信息化水平，病案首页数据的科学管理等为医疗费用控制提供技术支持。内部动力主要是指公立医院为提升服务价值、增加产出的动力;为减少资源浪费、降低不合理运行成本实现降耗的动力;通过规范医疗行为兼顾经济效益和社会效益。

尤溪县县级公立医院医疗费用的控制路径，宏观层面围绕医疗服务体系，在紧密医联体建设中发挥积极作用，改善连续性卫生服务。中观层面围绕公立医院治理优化，加强对医疗费用控制的监测与考核，促进精细化管理。微观层面围绕优化医务人员医疗行为，完善薪酬考核方式，提升职业素养。基于以上分析，绘制公立醫院医疗费用控制的动力机制，见图2。

2.3 初步成效

2.3.1 按病种付费的实施情况

尤溪县两所公立医院的总病种数分别由2015年的57种和597种增加到2017年的731种和631种，年均增加2.5倍和2.81%;按病种付费病种数分别由2015年的30种和14种增加到2017年的630种和631种，年均增加3.58倍和5.71倍;按病种付费病例数分别由2015年的779例和1085例增加到27258例和14259例，年均增加4.91倍和2.62倍。

2.3.2 医疗费用的控费成效

尤溪县两所公立医院的医疗费用分别由2015年的14403.68万元和10573.83万元增加至207年的17844.72万元和11277.12万元，年均增幅为11.31%和3.27%;患者自付医疗费用由2015年的7897.15元和5167.17元至2017年的8767.26元和4849.39元，年均变化幅度为增加5.37%和降低3.12%;住院病人次均医药费用由2015年的4089.13元和4303.76元至2017年的4286.79元和4383.72元，年均增幅为2.39%和0.92%。

典型单病种方面，县医院肺炎例均费用从2015年的2610元减少到2017年1729元，年均降幅18.61%;急性支气管炎例均费用从1779元减少到1607元，年均降幅为4.96%;县中医院老年性白内障例均费用从6659.37元降到4425.36元，年均降幅为18.48%。

2.3.3 医院收入结构

在医院收入的组成中，两所尤溪县公立医院的挂号、诊察、床位、治疗、手术等医务性收入占比分别由2015年的29.27%和32.53%增加到36.21%和36.52%;医用耗材收入占比有所下降。

3 讨论

3.1 按病种付费制下控费取得一定成效，但仍需不断完善

尤溪县按病种付费制改革，对结余医保基金、公立医院的变异率和住院总费用中个人自付比例作出明确规定，并与院长年薪制考核相挂钩，总体进行得有条不紊，病种数和覆盖的病例数逐渐增多，对医疗费用的控制整体良好，医院的收入结构也不断完善，减轻了居民的就医负担，初步展现了改革的成效。但也存在潜在问题。县医院和县中医院药品收入占比和检查收入占比在2017年有不同程度的增加，可能存在医生通过诱导需求增加患者检查费用，以弥补医院因药品价格下降而带来的医院收入的减少，保证医院创收的稳定性。尽管三明市临床路径的病种变异率有所规定，但在实际操作中可能出现负变异情况而发生过度医疗，造成医疗费用增加。

因此要完善医疗服务的综合监管制度，强化对医疗服务质量、医疗行为规范性的监管力度，控制不合理用药现象，降低大型仪器设备检查和卫生材料的费用，从而遏制医疗费用的过快增长并使医院收入结构不断趋于合理。

3.2 医保支付制度与薪酬制度的合理设计是医务人员医疗行为转变的重要影响因素

在医疗服务过程中，医生考虑患者的利益，同时还代表医院或自己的经济利益，因此可能会出现诱导需求等不合理的医疗行为。三明市规定结余医保基金可成为医务性收入，但超过定额时要自行负担超出部分。因此，医生在诊疗过程中，会通过提高医疗服务质量来节约医疗成本。尤溪县的“全员目标年薪计算工分制”，对医务人员实行工作量与工作质量的“双百分”考核，其中医疗费用控制考核指标占25%，其他考核指标包括门诊人次数、出院人次数、院科两级成本核算、医疗质量、医德医风、患者满意度等，根据考核工分值确定医务人员的薪酬，薪酬水平与工作积极性直接相关。因此医生在诊疗过程中，会注重提升自己的职业素养与人文素养，规范诊疗行为，关注医疗质量的提高，并增强控费意识。

3.3 统筹推进相关领域改革是按病种付费制改革顺利实施的保障

医疗费用的控制涉及医疗服务价格、药品采购、医保支付方式、县域医联体、监管等多项政策，是一项动态复杂的系统工程。尤溪县通过“零差率”“限价采购”“三保合一”“重点监控”等多项政策挤掉药价利润，理顺医疗服务价格，截至2017年9月，尤溪县已5次调整医疗服务价格4700多项;2017年4月，尤溪县整合县域医疗卫生资源打造县域医联体;进行薪酬分配改革，关注医务人员技术劳务价值;尤溪县开发基本医保医疗服务监控系统，对医疗违规行为进行综合监管。

在后期的改革过程中，尤溪县要统筹推进相关领域的改革。县级公立医院要加强医院精细化管理，完善激励机制，建立精细化工分指标体系，提高医务人员工作积极性;同时也要完善医院信息化及病案管理水平，病案内容的真实性、可靠性是医保工作顺利进行的保障，信息化水平为医保支付方式改革提供重要的支撑。

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作者简介：阎月明（1994-），女，北京协和医学院/中国医学科学院医学信息研究所硕士研究生，研究方向：卫生政策与管理;代涛（通讯作者）。