基于授权理论的家庭访视对老年高血压患者服药依从性的影响

周爱兰 彭 夏 曾俊飞 唐凤兰 朱俊丽

高血压是诱发心脑血管疾病的独立危险因素[1]。据统计，我国老年人群(≥60岁)高血压患病率显著高于中青年人群，约为49.0%；而老年人群也恰恰是疾病治疗率及血压控制率最低的人群，仅为32.2%、7.6%[2]。服药依从性差是导致老年高血压患者血压得不到有效控制的主要因素之一[3]。家庭访视作为延续护理的重要形式，可为患者提供个体化的卫生服务。在我国已有较多利用家庭访视形式改变老年高血压患者服药遵从行为的临床研究，但其访视模式尚无规范标准[4]。授权是指授予患者发现和发展自我管理能力的一个过程。授权理论自提出以来，已被广泛应用于促进患者行为转变的护理干预领域[5]。本研究在家庭访视基础上，引入基于授权理论的行为转变策略，为老年高血压患者制定个体化访视护理方案，在改善其服药遵从行为方面取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月-2017年10月我区管辖范围内的老年高血压患者80例为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②常住本市；③符合《中国高血压防治指南2010》[6]中原发性高血压诊断标准；④意识清楚，无沟通障碍。排除标准：①高血压危象、高血压脑病等；②生活无法自理；③有精神疾病或意识障碍；④合并恶性肿瘤；⑤伴有严重躯体功能损害的脑血管意外。采用随机数字表法将入组患者分为对照组和观察组。对照组40例，其中男性18例，女性22例；年龄60～78岁，平均年龄(68.2±5.1)岁；病程5～23年；文化程度为小学及以下17例，初中14例，高中及以上9例。观察组40例，其中男性16例，女性24例；年龄60～77岁，平均年龄(67.1±4.8)岁；病程7～24年；文化程度为小学及以下18例，初中15例，高中及以上7例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究通过上级医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组

由责任护士给予常规家庭访视，每个月第1周的周一晚上19∶00-20∶00进行访视，持续干预5个月，共访视5次，依据《中国高血压防治指南2010》指导患者进行血压测量、药物服用、服药不良反应观察与预防、日常饮食及运动注意事项等。

1.2.2 观察组

给予基于授权理论的家庭访视，依据授权理论原理，即明确问题→表达情感→设立目标→制定计划→效果评价5个环节制定家庭访视内容，持续干预4个月，共访视4次，其中集中访视2次、入户访视1次、电话访视1次，具体实施如下。

1.2.2.1 第1次访视(集中访视)

利用健康教育讲座对患者开展集中访视，增强患者对高血压的认识，帮助患者明确和解决服药自我管理中存在的共性问题，该访视于干预阶段的第1个月实施，40min/次。干预内容为：①对到场的患者进行登记，统一发放提醒药盒，并指导其正确使用，督促患者将药盒随身携带或放置于家里显眼的地方；②将高血压服药自我管理相关健康宣教内容制作成PPT，由访视人员采用通俗易懂的语言进行讲解，教会患者如何正确自我监测血压、如何应对服药过程中的血压较大波动、如何处理服用降压药物引起的不良反应等问题，并鼓励患者表达对高血压服药自我管理行为方面存在的疑问，访视人员逐一进行解答并简要总结，从而帮助患者明确和解决患者所存在的共性健康问题。

1.2.2.2 第2次访视(入户访视)

开展入户访视，协助患者明确个体健康问题，激发患者表达情感，与患者共同制定个体化服药自我管理目标及实施计划，该访视于干预阶段的第2个月实施，30min/次。干预内容如下。①明确个体健康问题：访视人员与患者进行一对一访谈，综合利用反馈式倾听、开放式提问等策略，鼓励和帮助患者明确自己在高血压服药自我管理方面存在的个体健康问题。②激发情感表达：询问患者近期在服药自我管理方面所遇到的困难，利用共情激发患者进行情感宣泄，改善其负性情绪，并以积极的态度正视当前自身所存在的问题。③目标设定：针对共性健康问题及个体健康问题，采用非批判、中立的技巧引导患者明确自我行为转变的重要性和必要性，并利用医学专业知识协助患者制定合理的、可行的个体化阶段目标。④制定实施计划：依据上述设定的阶段目标，协助患者制定相应的实施计划表，并指导患者衡量与确认计划与目标的达成情况。

1.2.2.3 第3次访视(电话访视)

利用电话访视形式，督促患者实施行为转变、帮助患者解决计划实施过程中存在的问题、协助患者调整个体化阶段目标及实施计划，该访视于干预阶段的第3个月实施，20～30min/次。干预内容如下。①效果评价：对照前一阶段制定的实施计划，由访视人员对患者计划的完成情况及自我管理目标的实现情况进行评价。②计划及目标调整：帮助患者找出导致计划和目标无法完成的主要原因，即实施过程中所存在的问题，并针对该类问题提出多个解决建议，由患者本人决策最终的解决办法。

1.2.2.4 第4次访视(集中访视)

采用座谈形式开展集中访视，协助患者再次进行自我评价，分析行为转变带来的益处，巩固患者行为转变的信心，该访视于干预阶段的第4个月实施，40min/次。干预内容为如下。①效果评价： 通过小组讨论形式，让患者对计划和目标的达成情况进行自我评价，并鼓励患者自我剖析未达成的原因或总结行为成功改变的经验，并将其分享给小组成员。②同伴教育：利用同伴示范教育，由服药自我管理行为良好的老年高血压病友向患者们讲述行为转变前后血压、身体状态、心理状态等发生的一系列变化，使患者切实感受到行为转变带来的益处，从而巩固患者进行行为转变的信心和决心。

表1 2组自我效能评分比较分)

表2 2组服药依从性比较分)

1.3 观察指标

分别于干预前后比较患者以下指标。①自我效能[7]：参照慢性疾病管理自我效能量表对患者自我效能进行评价，该量表包括症状管理和疾病共性管理2个维度，共6个条目，均采用1～10分评分，总分越高则代表自我效能越好。②服药依从性[8]：采用服药依从性量表对患者服药依从性进行评价，该量表共10个条目，均采用1～5分评分，总分越高则代表服药依从性越好。③血压控制情况：监测患者收缩压(systolic blood pressure，SBP)及舒张压(diastolic blood pressure，DBP)变化。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组自我效能比较

干预前，2组自我效能评分比较，差异无统计学意义；干预后，观察组自我效能评分高于对照组(表1)。

2.2 2组服药依从性比较

干预前，2组服药依从性比较，差异无统计学意义；干预后，观察组服药依从性显著优于对照组(表2)。

2.3 2组血压控制情况比较

干预前，2组SBP、DBP比较，差异无统计学意义；干预后，观察组SBP、DBP均显著低于对照组(表3)。

表3 2组血压比较

注：1 kPa=7.5 mmHg

3 讨论

3.1 基于授权理论的家庭访视可提高老年高血压患者自我效能

本研究结果显示，干预后观察组自我效能评分高于对照组，提示基于授权理论的家庭访视可提高老年高血压患者自我效能水平。自我效能是指个体对自己能否完成某一活动所具有的信念或信心，也是行为转变发生的先决条件[9]。李淑霞等[10]研究指出，自我效能与老年高血压患者服药依从性密切相关，自我效能越高，其服药依从性也越佳。授权理论旨在为患者提供相关知识、技能和资源，使其能够主动地、积极地参与到医护决策当中，提升患者个人权力和能力，从而促使患者自身行为转变[11]。本研究中，我们基于授权理论开展家庭访视，使患者进一步了解和掌握高血压服药自我管理的相关知识和技能，从而提高患者的认知水平；同时，在协助患者实施个体化计划的过程中，访视人员针对患者个体情况提供了多种解决方案，但由患者自我决定最终的执行策略，有利于增强患者解决问题的能力。在该过程中，我们始终强调医护人员仅为信息、技术和资源的提供者，而患者才是实现健康的主要责任人，最大限度地激发患者的潜能，最大可能地赋予患者实现自我管理的权利和能力，从而达到提高患者自我效能的目的[12-13]。

3.2 基于授权理论的家庭访视可提高老年高血压患者服药依从性

本研究结果显示，干预后观察组服药依从性量表评分显著高于对照组，提示基于授权理论的家庭访视可提高老年高血压患者服药依从性。《中国高血压防治指南》(2010版)中明确指出，通过药物治疗降低血压可达到预防脑卒中、心肌梗死及心力衰竭等多种并发症的目的[6]。然而，服药依从性差却是我国高血压患者普遍存在的问题[14]。王娇艳等[15]研究表明，仅有38.7%的高血压患者服药依从性良好，而服药依从性低下也是导致血压控制效果不佳的主要原因。高血压患者的服药管理，是一个持续的、长期的过程。传统的延续护理形式较为片面、笼统，未结合患者实际需求和自身能力进行综合考虑，不利于提高患者自我管理意识。基于授权理论开展家庭访视，可加强护患之间的协作互助。首先，访视人员获得患者的授权，对患者当前服药管理现状进行正确评估，并协助患者制定个体化实施计划及阶段性目标；之后，访视人员再授权于患者，帮助患者形成服药自我管理的意识，从而达到提高患者服药依从性的效果。

3.3 基于授权理论的家庭访视可改善老年高血压患者血压控制情况

本研究结果显示，干预后观察组SBP、DBP均显著低于对照组，提示基于授权理论的家庭访视可改善老年高血压患者血压控制情况。基于授权理论开展家庭访视，能切实有效地促使老年高血压患者行为转变，提高其服药依从性，从而建立起健康的服药行为，而这对于提高老年高血压患者血压控制水平是极为有利的。