伴IgA沉积的抗肾小球基底膜病1例报告并文献复习

柳岚岚 连学坚

[摘要] 目的 探讨合并IgA沉积的抗肾小球基底膜病临床与病理特点。方法 将该院收治的伴IgA沉积的抗肾小球基底膜病病例1例，结合文献复习近3年来报道的伴IgA沉积的抗肾小球基底膜病病例10例，与文献中经典抗肾小球基底膜病病例53例进行对照。 结果 伴IgA沉积的抗肾小球基底膜病在临床、病理表现存在一定差异，但治疗与转归与经典抗肾小球基底膜病无明显差异。 结论 合并IgA沉积的抗GBM病可能与经典抗GBM病发病机制存在差异。及时的肾活检及检测血清抗GBM抗体，以减少误漏诊，早期诊断，早期治疗，改善预后。

[关键词] 抗肾小球基底膜病;IgA;肾脏病理;免疫荧光

[中图分类号] R572          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）01（b）-0062-03

A Case Report of Anti-glomerular Basement Membrane Disease with IgA Deposition and Literature Review

LIU Lan-lan， LIAN Xue-jian

Department of Nephrology， Zhangzhou Hospital， Fujian Medical University， 363000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical and pathological features of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition. Methods One case of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition in the hospital was combined with literature review of 10 cases of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition reported in the past 3 years. 53 cases of glomerular basement membrane disease were compared. Results There was a difference in clinical and pathological manifestations of anti-glomerular basement membrane disease with IgA deposition， but there was no significant difference between treatment and outcome and classical anti-glomerular basement membrane disease. Conclusion The anti-GBM disease combined with IgA deposition may be different from the pathogenesis of classical anti-GBM disease. Timely renal biopsy and detection of serum anti-GBM antibodies can reduce false missed diagnosis， early diagnosis， early treatment can help to  improve prognosis.

[Key words] Anti-glomerular basement membrane disease; IgA; Renal pathology; Immunofluorescence

抗腎小球基底膜病（glomerular basement membrane，GBM）是循环中的抗GBM抗体在脏器沉积所引起的一种少见的自身免疫性疾病，人群发病率约1.64/百万人[1]，占新月体肾炎11.6%[2-3]。临床多数表现为急进性肾炎综合征，伴或不伴不同程度的肺出血，病情进展快，预后差。肾脏病理多为新月体肾炎，直接免疫荧光检查IgG沿毛细血管袢呈线样沉积，常伴有C3线样或颗粒样沉积。伴明显IgA沉积的抗GBM病较为罕见。去年该院诊治一位病理有明显IgA沉积的抗GBM病患者，结合文献，复习近3年来伴IgA沉积的抗GBM病个案，探讨总结这一类型抗GBM病临床及病理特点。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

中年女性，因反复血尿5月就诊。于上呼吸道感染后出现血尿，当地医院检查提示蛋白尿、镜下血尿，肾功能正常。口服抗感染治疗后好未再解肉眼血尿，无复查尿常规。于入院1周前再次于上呼吸道感染后出现肉眼血尿，伴双下肢浮肿，再次就诊当地医院，检查“尿10项+沉渣：蛋白2+，红细胞（高倍视野）941.9/HPF;血肌酐226 umol/L;尿微量白蛋白：3 342 mg/L”，转诊该院。否认吸烟史。入院检查“血肌酐373.9 umol/L;胸部CT：右肺中叶及左肺下叶磨玻璃影;泌尿系彩超正常”。入院后检查回报ANA+ENA+抗DSDNA：阴性;ANCA（MPO+PR3）：阴性，GBM：+++，GBM着色强度100。肾穿病理：肾小球22个，球性硬化3个，纤维性新月体4个，细胞纤维性新月体7个，细胞性新月体5个;免疫荧光：IgA（3+）颗粒样于系膜区沉积，IgG（2+）线样沿毛细血管袢沉积，IgM（+）颗粒样于系膜区沉积，C3（2+）沿毛细血管袢线样、颗粒样沉积。立即予甲强龙（500 mg）冲击治疗2周期，冲击间歇及后续改为标准大剂量甲强龙（40mg）治疗，环磷酰胺（0.4 g ）静滴1次，枸橼酸抗凝单重血浆置换治疗4次（隔日）。监测血肌酐进行性升至736.3 μmol/L，转南方医科大学珠江医院，于外院出现咯血症状，继续血浆置换至抗体转阴并配合CRRT治疗，3个月后于该院复诊，无尿，腹膜透析替代治疗，检查血肌酐1 184 μnol/L。

1.2  方法

检索3年来国内外文献，以“抗肾小球基底膜病”“IgA”“肾脏病理”“肾小球基底膜”“自身抗体”等进行主题词、关键词检索，其中IgA沉积为肾脏病理直接免疫荧光2+以上。并将其分为A组：伴IgA沉积的抗GBM病，与北京大学第一医院肾内科暨北京大学肾脏病研究所确诊的53例经典抗GBM病（B组）对比[4]，总结合并IgA沉积的抗GBM病临床表现、病理、预后特点。

1.3  统计方法

符合正态分布的计量资料应用独立样本t检验，结果采用（x±s）表示;不符合正态分布的非连续变量结果采用中位数（上限，下限）表示，应用非参数检验;计数资料应用四格表χ2检验。用SPSS 17.0软件进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

近3年文献中共检索到10例合并IgA沉积的抗GBM病个案，结合本院收治的1例，共计11例，其血清GBM抗体及肾活检病理表现见表1。其中10例IgA于系膜区团块样沉积，1例IgA沿毛细血管袢沉积，并且较经典型抗GBM病，该1例血清抗GBM-IgG阴性，抗GBM-IgA抗体阳性。A组、B组对比，看到合并IgA沉积的抗GBM病例女性较经典组多见（P=0.041），吸烟患者较经典组少见（P=0.045）;合并IgA沉积的抗GBM病例发病年龄高于经典组（P=0.048）;在前驱感染、碳氢化合物接触史方面及肺出血、少尿、肉眼血尿、新月体肾炎、就诊时间等临床表现方面合并IgA沉积病例组与经典组患者差异无统计学意義（P>0.05）;诊断时血肌酐值合并IgA沉积病例组较经典组低（P=0.025），但经糖皮质激素、免疫抑制剂及血浆置换等治疗，肾脏病预后及死亡率与经典抗GBM病合差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

免疫荧光IgA2+（颗粒，系膜）IgG+（线性，GBM）IgA2+（系膜）;IgG 1-2+（线性，GBM）IgA2+（颗粒，系膜）;IgG3+（线性，GBM）IgA2+（颗粒，系膜）;IgG3+（线性，GBM）IgA3+（颗粒，系膜）;IgG3+（线性，GBM）IgA2+（颗粒，系膜）;IgG2+（线性，GBM）IgA2+（线性，GBM）IgG阴性IgA2+（颗粒，系膜）;IgG3+（线性，GBM）IgA肾病背景，GBM阳性时未再穿刺 IgA2+（系膜）;IgG 1-2+（线性，GBM）IgA3+（颗粒，系膜）;IgG2+（线性，GBM）。

注①血尿+：镜下血尿;血尿2+：肉眼血尿;②蛋白尿+：轻度;++中度;3+大量。

3  讨论

该患者肾脏免疫病理见IgA沿系膜区呈弥漫性团块样沉积，故IgA肾病可诊断;光镜病理符合新月体肾炎表现，故按Lee氏分级为Ⅴ级。另外，还发现循环中高滴度的抗GBM抗体，病理见IgG呈线条状沿肾小球毛细血管袢沉积的新月体肾炎（符合Ⅰ型新月体肾炎），因此该患者在IgA肾病基础上还存在抗GBM病。考虑到抗GBM病多为快速进行性发展，而该例于间断肉眼血尿5月后经病理等检查确诊，结合肾活检病理呈伴IgA沉积的新月体肾炎，是否原先的血尿及后面肾功能的加速进展系IgA肾病免疫损伤背景下基底膜抗原决定簇的暴露从而进一步诱发抗肾小球基底膜的自身免疫反应。

另外，结合文献复习，经典致病性抗体多为IgG，其中主要为IgG1亚型[15]。抗GBM抗体的主要靶抗原位于IV型胶原α3链的非胶原区l[α3（IV）NCl]，己知超过70%的抗GBM患者识别α3（IV）NCl段Ea和Eb两个构象性抗原表位，且识别率随肾功能恶化而增高[16]。而伴IgA沉积的抗GBM病有部分IgA沿基底膜呈线状沉积，其血清检测抗GBM-IgG阴性，而抗GBM-IgA阳性。大多数观点认为IgA在毛细血管袢的沉积系IgA型抗GBM抗体介导了抗GBM病。与经典IgG介导的抗GBM病主要靶抗原于IV型胶原α3链的非胶原区l[α3（IV）NCl]不同，文献发现其IgA型抗GBM抗体识别的抗原表位位于IV型胶原α1链或α2链上的胶原片段，是否提示二者发病机制上的差异，因病例数较少，需要更多的临床及实验室数据进一步证实。

经典抗GBM病的研究己有较多进展，而合并IgA沉积的抗GBM病临床特点目前不清楚。结合文献复习，显示合并IgA系膜区沉积的抗GBM病例女性较经典组多见，是否由于女性IgA肾病者的某些特点使其更易合并抗GBM病，在抗GBM病中就诊时血肌酐值、新月体肾炎比例等是影响预后主要因素，合并IgA系膜区沉积的抗GBM病例在起始血肌酐值较经典组低，新月体肾炎发生率与经典组无明显差异;经糖皮质激素、免疫抑制剂及血浆置换等治疗，肾脏病预后及死亡率与经典抗GBM病合无统计学差异[17]。由于抗肾小球基底膜病本身的凶险性，可能导致其原先的肾脏基础病的免疫损伤或是合并的免疫损伤显得微不足道。

4  结论

合并IgA沉积的抗GBM病在疾病发生上可能存在与经典GBM病差异的机制。无论是否合并IgA沉积，疾病预后无显著差异。因此在一些肾脏病发生急性坏转时，及时的肾活检及检测血清抗GBM抗体，以减少误漏诊，早期诊断，早期给予积极的血浆置换和强化免疫抑制治疗有望改善肾脏存活率。

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（收稿日期：2019-10-15）

[作者简介] 柳岚岚（1979-），女，福建漳州人，硕士，副主任医师，研究方向：原发性与继发性肾小球病、急慢性肾衰、血液透析及腹膜透析。