2016-2018年某院ICU病原菌分布和耐药性分析

李蓓蓓 周 馨 叶书来 费明明

重症监护室（ICU）主要用于危重患者的抢救，收治危重病者并给予精心监测和精确治疗的单位[1]。ICU大部分患者病情凶险、严重、复杂，对患者治疗效果乃至生命安全造成严重威胁[2]。随着抗菌药物的过度使用，病原菌耐药变迁，多重耐药菌明显增加，如何积极有效控制感染是ICU近年来面临的前所未有的挑战[3]。本文对综合ICU近三年住院患者分离的病原菌分布以及耐药性变迁情况进行报道，为临床合理用药，预防院内感染提供合理依据。

1 资料与方法

1.1 菌 株 来 源 2016 年1 月-2018 年12 月，从 本院ICU送检的痰液、血液、中段尿、引流液、脑脊液、脓性分泌物等共分离出1212 株病原菌，剔除同一患者的重复病原菌。

1.2 菌株的鉴定与药敏试验 按照《全国临床检验操作规程》（第3版），将临床送检标本进行培养和鉴定。在革兰染色初步分类后，通过使用美国德灵公司生产的WalkAway40SI全自动细菌分析仪配套试剂进行细菌鉴定和药敏试验。补充药敏试验采用K-B药敏纸片扩散法，抗菌药物纸片购于英国OXOID公司。根据美国临床实验室标准化研究所（CLSI）2015 年判断标准[4]进行药敏结果判读。标准菌株购自卫生部临床检验中心（大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923 和铜绿假单胞菌ATCC28753）。

1.3 统计学方法 采用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.5软件进行数据分析，采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病原菌分布及构成比 2016 年1 月-2018 年12 月ICU共分离1212 株细菌，革兰阴性杆菌963株（79.5%），主要以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主；革兰阳性球菌219株（18.1%），主要以金黄色葡萄球菌为主；真菌30株（2.4%），见表1。病原菌主要来自痰液（719 株/59.3%），血液（230株/19.0%），尿液（90株/7.4%），引流液（62 株/5.1%），脑脊液（30 株/2.5%），导管（26株/2.2%），脓性分泌物（21 株/1.7%）和其他标本（34 株/2.8%）。

表1 2016-2018年ICU病原菌分布及构成比（%）

2.2 主要革兰阴性杆菌和阳性球菌耐药率

2.2.1 主要革兰阴性杆菌耐药率 2017 年-2018年：①鲍曼不动杆菌除复方新诺明外，对其他抗菌药物耐药率均超过70%，三年该细菌对各类抗菌药物耐药率比较没有统计学差异，见表2。②肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为57.1%，除头孢西丁外，肺炎克雷伯菌对第一到第四代头孢菌素的耐药率均超过50%；对亚胺培南、美罗培南和阿米卡星敏感率分别为64.6%、64.0%和71.7%，有较好的敏感率；对喹诺酮类和其他氨基糖甙类抗菌药物，敏感率大约50%左右。肺炎克雷伯菌对替卡西林/克拉维酸、亚胺培南和美罗培南耐药率从56.5%、38.0%和39.1%分别降低到39.8%、23.7%和24.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。③铜绿假单胞菌对碳青霉烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类、头孢他啶、哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦等抗菌药物耐药率均小于30%，有较好的敏感率。铜绿假单胞菌对美罗培南、环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率从36.1%、24.6%和27.8%分别降低到18.3%、10.0%和11.7%，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 ICU鲍曼不动杆菌抗菌药物耐药率和敏感率 (%)

表3 ICU肺炎克雷伯菌抗菌药物耐药率和敏感率 (%)

表4 ICU铜绿假单胞菌抗菌药物耐药率和敏感率 (%)

2.2.2 主要革兰阳性球菌耐药率 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占23.7%，金黄色葡萄球菌对利福平、复方新诺明、利奈唑胺、万古霉素、喹奴普丁/达福普汀和庆大霉素耐药菌小于25%，其中对利奈唑胺和万古霉素敏感率100%；对苯唑西林、阿莫西林/克拉维酸、克林霉素、红霉素、四环素和喹诺酮类药物耐药菌均大于55%，见表5。

表5 ICU金黄色葡萄球菌抗菌药物耐药率和敏感率(%)

3 讨 论

本研究显示，ICU患者分离的病原菌中革兰阴性杆菌占79.5%，高于其他文献报道[5]，主要以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主，病原菌59.3%来自痰液标本。本院综合ICU患者主要以慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、肺部感染、呼吸衰竭疾病为主，其次为脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病。脑血管疾病患者常处于昏迷状态，吞咽及呛咳等保护性反射减弱或消失，气道分泌物难排出，易诱发肺部感染。鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌广泛定植于人皮肤，呼吸道及肠道，ICU住院患者由于生理屏障受损和免疫力低下，气管切开和插入引流管等有创操作，极易诱发院内感染[6]。此外，ICU痰液标本送检较多，痰液培养干扰因素多，采样不合格，送检不及时，定植菌污染等会影响微生物室细菌培养和药敏结果报告，干扰临床医生对病情的判断。因此，建议ICU临床医生积极送检患者血培养及其他无菌体液培养，更有利于临床感染症状判断和用药治疗。

ICU院内感染严重影响患者医疗安全，造成医疗资源浪费和社会负担，延长患者住院时间，增加住院费用，甚至造成患者病情加重和死亡。该院ICU三年以来鲍曼不动杆菌耐药率一直居高不下，可能与该菌对消毒剂等化学用品，紫外消毒有较强的耐受力，在环境中长期定植，并且具有很强的获得耐药性和克隆传播能力有关。肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药机制主要是产碳青霉烯酶，以KPC、IMP、VIM和NDM为主。长期反复使用多种抗菌药物可诱导耐药基因突变，同时产碳青霉烯酶菌株可以通过耐药质粒在不同细菌之间互相传播，导致院内感染。

革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，MRSA占23.7%，低于其他文献报道[5]。mecA基因编码产生对β内酰胺低亲和的青霉素结合蛋白（PBP2a）是MRSA对β内酰胺类抗菌药物主要耐药机制。MRSA菌株可产生一系列的毒素，如毒性休克综合征毒素（TSST），杀白细胞毒素（PVL），剥脱性毒素等，致死率极高。MRSA主要通过直接接触、空气传播和环境污染进行传播，ICU医务人员在接触MRSA感染患者要严格执行手卫生消毒，防止院内交叉感染。

2017 年12 月该院二期开业，综合ICU搬迁到新大楼，医院对ICU病区采取有效措施：严格执行医院隔离措施；加强ICU每一位工作人员医院感染意识，严格遵守无菌操作流程，加强手卫生消毒；每天用75%的酒精对呼吸机、输液泵、监护仪、电脑键盘和电话机等消毒，并且增加消毒频次；对患者重复使用的物品首选高压灭菌消毒，并且在患者出院后用臭氧消毒机进行终末消毒处理；定期用移动紫外线灯对空气消毒；限制人员探视，减少人员的走动，从而降低病原菌的传播等。2017年-2018 年，本院肺炎克雷伯菌对替卡西林/克拉维酸、亚胺培南和美罗培南耐药率，铜绿假单胞菌对美罗培南、环丙沙星和左旋氧氟沙星耐药率都有显著降低趋势。

总之，医院有效感染控制措施，连续耐药监测，临床医生合理使用抗菌药物，制定合理的抗感染方案，防止耐药菌产生和传播至关重要。