重组人尿激酶原对治疗急性心肌梗死患者发生无复流的影响

侯凤霞，鲁 硕

（长春市中心医院心内科，吉林 长春 130051）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂、局部血栓形成造成冠状动脉急性闭塞、继而发生的一种急性心肌坏死症状，经皮冠状动脉介入术（perecutaneous coronary intervention，PCI）是AMI最为有效的方法[1]。早期开通闭塞血管、恢复心肌灌注，降低病死率，但心肌再灌注围手术期治疗中，有5%-25%的患者由于冠状动脉内血栓或支架内形成了血栓、或者是发生了斑块脱落等原因，造成心外膜远端冠状动脉栓塞心肌灌注不良易出现无复流现象，这部分患者早期梗死后不良事件及死亡率高，早期识别、预防和治疗无复流具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院心内科2017年1月～2018年12月收治的急性ST段抬高心肌梗死或急性非ST段抬高心肌梗死患者92例，采用随机数字表法分为冠脉内注射硝普纳为对照组47例和冠状动脉内注射重组人尿激酶原为治疗组45例。其中男58例，女36例，年龄36～75岁，发生急性ST段抬高心肌梗死的时间皆未超出12 h，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗手段

患者来院后，及时予以口服阿司匹林、氯吡格雷和阿托伐他汀，前两种各口服300 mg，后一种口服40 mg。经桡动脉入路做冠状动脉造影、对梗死有关动脉情况予以确定；按照每kg50～70 U的剂量，静脉使用普通肝素，同时使用替罗非班（该药是一种血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）；顺着导管给出的指导，于病变处、把0.014″导丝跨到远端的血管当中；经QCA系统做造影，实现对靶血管病变的最小管腔直径、病变的长度以及参考血管段的管腔直径等数据值进行测量，当支架加入后、或是支架释放成功之后，具体结合以患者疾病情况采取高压球囊扩张的处理方法，再通过造影，判定TIMI血流分级＜2级，亦或为TIMI血流分级为3级且伴心肌染色（MBG）分级0～1级，该结果提示为无复流，注射硝普钠200 μg/次于冠脉内，冠脉内注射重组人尿激酶原10 mg注入冠状动脉5分钟，之后结合以造影所得结果、来判断冠脉血流的流速情况。手术成功的判定：经造影结果提示：仅残余留有低于10%的狭窄，同时血流流速超过TIMI3级、MBG分级也已经在2级以上[2]。

1.3 手术成功标准

术后即刻行冠脉造影及IVUS检查，残余狭窄小于30%，冠状动脉血流分级TIMI3级，住院期间无不良心脏发生。

1.4 内容评价

①心肌呈色分级（Myocardial Blush Grade，MBG）（未见有心肌显影为0级；心肌显影仅为极少可见是1级；当心肌的显影比同侧或是对策血管支配区域要小、属于是中重度、分为2级；3级则代表心肌显影为正常；②对冠脉血流TIMI分级的界定：未见有血流通过代表0级；只有些许的血流经过、在狭窄远端无造影剂充盈情况、代表1级；狭窄远端除了可见充盈的造影剂之外、速度又变慢、代表2级；正常的灌注代表3级）；③校正的TIMI帧数（CTFC）；④术后12 h心肌坏死标志物CTnI（ng/L）；⑤心脏超声心功能EF测定；两组患者PCI后1个月内出血事件，其中出血事件包括鼻黏膜出血、牙龈出血、泌尿道出血、消化道出血及脑出血；术后1个月内两组发生主要心脏不良事件（包括急性左心衰、心源性死亡）的发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件包进行统计分析，计量资料用±s表示，行t检验；计数资料用率表示，行x2检验。得到结果P值是不超过0.05，便表示有统计学价值。

2 结 果

（1）在术后心肌呈色分级、冠脉血流TIMI分级、校正的TIMI帧数（CTFC）、术后12 h心肌坏死标志物CTnI、心脏超声心功能EF测定上述指标数据方面上的比较，治疗组均要优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组在手术后心源性死亡发生率、急性左心衰的发生率方面，差异值显示无统计价值，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

（2）两组间术后治疗组出现脏器出血共5例，其中牙龈出血3例、泌尿道出血2例、消化道出血0例，对照组出现脏器出血共6例，其中牙龈出血2例、泌尿道出血3例、消化 道出血1例，治疗组术后脏器出血无增加。

表1 总结各治疗指标的相关数据结果[（±s），n（%）]

表1 总结各治疗指标的相关数据结果[（±s），n（%）]

＊与常规治疗组比较P＜0.05，△与常规治疗组比较P＞0.05

组别 n EF% 给药后CTFC 术后12h CTnI（ng/mL） MBG（3级） 即刻TIMI3级 MACE急性左心衰 心源性死亡对照组 47 45.85±4.32 35.15±6.25 30.18±3.47 26（55.3） 24（51.1） 2 1治疗组 45 48.32±3.71＊ 31.26±4.58＊ 28.46±3.95＊ 29（64.4） 32（71.1） 1△ 0△t/x2 92 2.93 3.36 2.222 0.004 0.0023 1.000 1.000

3 讨 论

针对冠状动脉远端栓塞机制应用外周静脉溶栓药物治疗中会激活血小板和凝血因子，导致血液高凝状态，可以有导致冠状动脉微栓塞，影响无复流治疗。大量研究证实，冠状动脉内溶栓可以减少无复流的发生血小板活化形成动脉血栓重要环节[3]。重组人尿激酶原，又称单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，是尿激酶的前体，也是一种具有高特异性的纤溶酶原激活剂，其可暴露E-片段而激活C-残端的纤溶酶原活性增加约500倍，产生纤溶酶，溶解血栓局部纤维蛋白的作用。

本研究中应用重组人尿激酶原针对血栓形成重要因素，与常规硝普纳药物相较而言，在心肌呈色3级血流、术后12h心肌坏死标志物CTnI、即刻TIMI 3级血流、校正的TIMI帧数、心脏功能EF的测定这几项主要指标上，治疗组数据皆要比对照组更优，可有效的改善无复流的发生，减轻缺血再灌注损伤，不增加心衰、死亡等严重不良心血管事件的发生率，治疗组出现脏器出血例数与对照组比较无统计学差异，无增加出血风险。由于不管是对凝血因子Ⅶ凝血因子Ⅱ、重组人尿激酶原起到的抑制时间都是比较短的，常规治疗剂量的使用，对血小板并不会起到激活作用，反而针对血栓有着独特的溶解性，带给全身纤容系统的影响都不大，具有良好的安全性，为有效治疗无复流提供新的方法[4]。本研究中，冠脉内应用重组人尿激酶原，具有血栓专一性，对体内纤溶系统无明显影响，不增加全身出血风险。但本研究样本量较小，观察时间短，重组人尿激酶原冠状动脉内注射最佳剂量，以及对患者远期预后的影响仍需进一步研究证实。