腔内修复术治疗非复杂性急性B 型主动脉夹层及随访结果

朱建成，朱 灏，金国珍，吕存余，徐 辉，陈绍良

非复杂性急性Stanford B 型主动脉夹层（acute type B aortic dissection，ATBAD）并非良性疾病，急性期即使经最佳药物治疗也有部分转为复杂性夹层，总体住院死亡率约10%[1-2]，慢性期50%～73%患者将发展为晚期主动脉相关不良事件，5 年存活率为48%～82%[3-4]，中远期预后不理想。近年研究表明胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）能改善非复杂性B 型主动脉夹层血管重塑和预后[5-6]，但治疗非复杂性ATBAD 的远期效果仍不明确。本研究回顾性分析TEVAR 治疗122 例ATBAD 患者临床资料，评价TEVAR 治疗非复杂性ATBAD 近中期效果，并与复杂性ATBAD 对比。

1 材料与方法

1.1 一般资料

对2003 年5 月至2012 年6 月南京市第一医院收治的321 例主动脉夹层患者进行回顾性分析。发病至手术时间≤14 d 的B 型主动脉夹层定义为ATBAD。复杂性ATBAD 有外周血管灌注不足、脏器缺血、主动脉破裂或即将破裂、难以控制的高血压、难治性疼痛或主动脉扩张进展的临床表现中至少1 项，非复杂性ATBAD 则无上述症状。所有患者病变均符合解剖标准，在药物治疗基础上接受TEVAR 治疗。排除＞14 d 行TEVAR、创伤性主动脉夹层、假腔内完全血栓形成、壁内血肿或马方综合征患者后，共有122 例患者接受TEVAR 治疗，其中非复杂性ATBAD 73 例（A 组）、复杂性ATBAD 49例（B 组）。两组患者基本资料比较见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 治疗方法

TEVAR 治疗按常规步骤进行[7]。根据增强CTA 测量，植入支架尺寸比主动脉锚定区尺寸大5%～10%；椎-基底动脉循环影像评估显示主要破口邻近左锁骨下动脉（LSA）时，支架覆盖LSA（必要时重建），以延伸锚定区[8]；血管造影评估显示外周血管灌注不良时，则予分支血管支架植入。出院后1、6、12个月门诊随访，之后每年电话或门诊随访；1～2 年复查主动脉CTA。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0.0 软件进行统计学分析。连续变量表示为均数±标准差（x±s），分类数据以百分数表示。变量分布用Fisher 精确检验或χ2检验，生存分析用Kaplan-Meier 法，两组间差异用Log-rank检验，所有检验均为双尾。P 值小于0.05 视为有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

两组手术即刻成功率为100%。A 组与B 组相比，围手术期并发症发生率显著降低（8.2%对42.9%，P＜0.01），主要为脏器或外周血管灌注不足（4.1%对28.6%, P＜0.01）、肾衰竭（1.4%对12.2%,P=0.033），其他有内漏（Ⅰ型）、截瘫、夹层破裂、多脏器衰竭、脑卒中、急性心肌梗死，两组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。A、B 组30 d 死亡分别为0 例、6 例（0%对12.2%，P=0.008）（表2），死因为术后5 d 逆行A 型主动脉夹层破裂1 例, 肾衰竭和高钾血症1 例（因外周缺血横纹肌溶解拒绝进一步治疗），多脏器衰竭2 例（分别为术后出现脑卒中、肾衰竭，入院时有肾缺血、肾功能不全），脑梗死和脑疝1例，肠系膜上动脉缺血1 例。

表2 两组患者术后近期效果比较 n（%）

2.2 中期疗效

5 年随访期间，B 组6 例患者失访。A、B 组间主动脉相关事件发生率差异无统计学意义（P=1.000）（表3），免于主动脉相关事件发生率差异无统计学意义（93.8%对92.2%，P=0.661）。两组中期死亡5例，A组2例中1例因脑出血，1例原因不明；B 组3 例中1 例因术后3 个月发生逆行A 型主动脉夹层，造成心肌梗死，1 例术后1 个月发生降主动脉夹层动脉瘤破裂，另1 例出院后2 年死因不明，两组差异无统计学意义（P=0.352）（表3）。出院后A、B组1、3、5 年生存率分别为98.5%、97.0%、97.0%和95.0%、92.2%、92.2%，差异无统计学意义（P=0.245）（图1）。

表3 两组患者出院后中期效果比较

图1 随访期患者生存曲线

3 讨论

TEVAR 是复杂性ATBAD 一线治疗术式。既往研究显示TEVAR 治疗复杂性ATBAD 患者的住院死亡率为2.6%～9.8%，5 年累积生存率为61%～87%[9-10]，本组疗效与之相似。目前关于TEVAR 治疗复杂、非复杂性ATBAD 对比研究报道较少。本研究结果显示，接受TEVAR 治疗的非复杂性ATBAD 患者术后30 d 无一例死亡，与既往报道相似[6，11]；非复杂性ATBAD 患者近期疗效显著好于复杂性ATBAD，这与复杂性ATBAD 伴发有脏器灌注不良、夹层破裂、肾衰竭等危及生命的并发症密切相关[10]；5 年中期随访复杂性和非复杂性ATBAD 患者生存率、并发症发生率相似。因此，TEVAR 治疗复杂性和非复杂性ATBAD 效果差异主要在急性期，中期均有相似的较好效果。

既往指南中对非复杂性ATBAD 标准治疗是药物积极控制血压、心率并长期随访，必要时予以干预治疗[12]。然而非复杂性ATBAD 并非一种良性疾病，单纯药物治疗在预防未来主动脉相关死亡、并发症和重构方面效果较差[4]。有研究表明，早期行TEVAR 能改善非复杂性ATBAD 患者血管重塑和预后[5-6]。本中心对非复杂性ATBAD 行TEVAR治疗显示出良好的近中期效果，与既往研究结果相似[13-14]。最新指南将TEVAR 治疗非复杂性ATBAD作为Ⅱb 类证据[9]。但是由于缺乏充分的高级别询证医学证据，考虑到TEVAR 治疗非复杂性ATBAD早期和后期风险[6，15]，所有非复杂性ATBAD 是否均需早期预防性TEVAR 治疗，仍是疑问。

有学者认为，治疗前需了解非复杂性ATBAD是否有假腔部分血栓化、年龄、主动脉扩张、破口位置等解剖影像学、实验室检查等预后不良的高危因素，有则早期TEVAR 治疗，无则密切随访，必要时干预[16]。但现实中患者失访是一普遍问题，临床上主动脉B 型夹层随访监测情况与指南推荐的要求差距很大，24 个月影像学监测依从性为12.9%，失访率可达56%，可能无法及时检测到一些高危情况，也未证实随访时间延长与总体生存率提高有关[17-18]，后期20%～40%发展为慢性夹层动脉瘤，通常需要外科治疗，死亡率高。即使在无警告症状情况下，也可能发生夹层动脉瘤破裂和死亡，同时并发症发生常需紧急治疗，患者预后可能显著恶化, 急症TEVAR 存在较高死亡率[19]。因此，为了改善远期预后，尤其是中国患者相对年轻、生存时间长，予以早期TEVAR 并加强随访，可能是重要治疗策略。

非复杂性ATBAD 患者TEVAR 手术时机仍有争议。多项复杂性ATBAD 研究显示，亚急性期（14～90 d）行TEVAR 发生并发症、全因病死、再干预概率要低于急性期，认为亚急性期是TEAVR 最佳时机, 急性期风险高可能与血管壁炎性水肿、威胁生命的并发证相关[20-21]。另一些研究则显示，急性期行TEVAR 治疗取得了与亚急性期相似的近中期效果[11，13]。急性期TEVAR 研究大多针对复杂性ATBAD，尽管非复杂性和复杂性夹层有着相似的病理变化，但无严重并发症，急性期TEVAR 风险可能与之不尽相同。Miyairi 等[22]研究显示，超急性期（24 h 内）TEVAR 治疗ATBAD 后围手术期并发证多，而急性期（24 h～14 d）、亚急性期（15 d～6 周）治疗后围手术期并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。Torrent 等[23]研究显示，急性早期（0～2 d）TEVAR 治疗非复杂性ATBAD 后并发症发生率（32.1%）高于急性延迟期（3～14 d）（16.5%）和亚急性期（15～42 d）（16.7%），表明B 型主动脉夹层急性早期（＜48 h）阶段可能是TEVAR 治疗风险较高期。

非复杂性ATBAD 急性期药物治疗风险可能被低估，药物治疗2～14 d 内仍有10%～37%患者转化为复杂性夹层可能，其手术死亡率也达12.5%[1，6]。本组患者在发病7～10 d 接受TEVAR 治疗，急性期无死亡，无严重并发症发生，5 年疗效亦良好。考虑到非复杂性ATBAD 单纯药物治疗风险及TEVAR术低围手术期并发症、低死亡率，本中心认为对发病7～10 d 的非复杂ATBAD 患者行TEVAR 治疗可能是安全和必要的，但应避开急性早期（＜48 h）这一高危时段。当然仍需进一步开展前瞻性随机对照研究加以明确。