AngioJet 机械抽栓联合置管溶栓在急性肾动脉栓塞中的应用

徐一丁，蔡旭升，杨 超，王孝运，倪才方，段鹏飞

急性肾动脉栓塞（renal artery embolism，RAE）是肾动脉主干和/或分支血管栓塞或继发血栓形成，导致肾脏供血量明显减少，进而导致肾功能急性损害，甚至肾脏缺血坏死的一种急症。随着介入影像技术快速发展，介入治疗可快速恢复肾脏血供，对于挽救肾脏具有重要作用。2016 年1 月至2018 年6 月苏州大学附属第一医院采用AngioJet 机械抽栓联合置管溶栓（CDT）治疗8 例急性RAE 患者，临床疗效满意，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

8 例接受AngioJet 机械血栓清除系统（美国Boston 科技公司）治疗的急性RAE 患者中男5 例，女3 例，平均年龄59（46～72）岁；右侧RAE 5 例，左侧RAE 3 例。所有患者发病至入院平均时间10（5～24） h，入院前均行腹部增强CT 明确诊断，其中伴发心房颤动5 例，高血压3 例，糖尿病2 例，高脂血症2 例，风湿性心脏病1 例，陈旧性脑梗死1 例；临床主要表现均为上腹痛或腰背痛，查体主要表现为患侧肾区叩痛，2 例伴有恶心呕吐，均无肉眼血尿，实验室检测白细胞、中性粒细胞、乳酸脱氢酶有不同程度升高，尿隐血、尿蛋白阳性4 例。

纳入标准：①典型的腹痛或腰背痛症状，经腹部增强CT 明确诊断为RAE，无大面积肾梗死，并排除其它急腹症；②排除溶栓抗凝和手术禁忌证；③患者和家属签署手术知情同意书。排除标准：①全身情况差，不能耐受手术；②有严重出血倾向；③患者家属拒绝手术治疗。

1.2 手术方法

入院后均急诊完善腹部增强CT，明确RAE 部位、肾脏梗死范围和严重程度，实验室检查完善血常规、生化全套、凝血7 项、尿常规，同时完善心电图，排除相关手术禁忌证及血管内CDT、抗凝禁忌证。

手术在1%利多卡因5 mL 局部麻醉、持续肝素化中进行，Seldinger 技术成功穿刺右股动脉，引入6 F 动脉导管鞘，经导管鞘引入猪尾导管，送至腹主动脉下段（腹腔干开口以上）作血管造影，明确肾动脉位置；退出猪尾导管，引入Cobra 导管，选送至患侧肾动脉开口处，造影证实肾动脉血栓栓塞病变范围，引入0.014 英寸导丝至肾动脉主干及分支血管，再次造影证实后引入交换导丝，退出Cobra 导管；引入AngioJet 血栓抽吸导管，将AngioJet 设备调节成药物喷射模式，自肾动脉主干远端至近端依次喷射尿激酶溶液，10 min 后转换成血栓抽吸模式，自远端至近端依次作机械抽吸，完成后复查造影；若造影示肾动脉主干或分支显影仍可见充盈缺损，即退出AngioJet 抽吸导管，引入Cobra 导管至患侧肾动脉主干开口处，体外固定鞘管和导管，无菌敷料覆盖，回病房后经微泵持续泵入尿激酶溶液（20 万U/12 h）予溶栓治疗，溶栓过程中密切关注患者生命体征和临床症状，有出血倾向则立即停止溶栓治疗，隔日复查造影，如肾动脉血流恢复情况满意，拔除导管及鞘管，予以压迫止血。典型病例见图1。

1.3 术后管理

图1 AngioJet 机械血栓抽吸联合CDT 术影像

术后穿刺侧下肢制动12 h，平卧24 h，同时予以低分子肝素（4 100 U/12 h）抗凝、活血及改善微循环对症处理；溶栓过程中每日监测凝血功能，出院前复查血常规、尿常规、肝肾功能和双肾彩色超声；出院后予口服华法林抗凝治疗至少6 个月余，如有心房颤动，则建议长期口服华法林，国际标准化比值（INR）维持在2～3。出院后1、3、6 个月门诊随访，作肾功能和肾脏彩色超声检查。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，介入治疗前后实验室指标比较用t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

8 例急性RAE 患者入院后均成功完成AngioJet机械血栓清除系统抽栓治疗，复查造影显示肾动脉主干完全再通，肾动脉主要分支仍可见充盈缺损；CDT 24 h 后无明显血栓残留和狭窄，拔除溶栓导管。8 例平均抽吸时间为（36±13） s，平均尿激酶用量为（58.75±6.41）万U，平均手术时间（45±10） min；术后腰痛或腹痛症状均在24 h 内明显缓解、48 h 内消失；术后3 d 实验室检查显示白细胞、中性粒细胞、红细胞和血红蛋白较术前降低，血小板、肝肾功能、乳酸脱氢酶（LDH）和血尿素氮（BUN）变化不明显（表1）。住院期间未发生肾脏坏死、脏器出血、死亡等严重并发症。随访至6 个月时，复查肾脏彩色超声显示肾动脉血流通畅，实验室检查均提示肾功能正常。随访期间患者均能口服华法林抗凝治疗，期间无RAE 再发及其他异位栓塞。

表1 治疗前后实验室检查指标对比

3 讨论

肾动脉是动脉血栓形成最不常见部位。据文献报道，621 例周围动脉血栓栓塞患者中肾动脉受累比例最低，仅占2%[1]。由于肾动脉血栓栓塞罕见性，若无法得到及时诊断和正确治疗，常导致肾功能损害，严重者甚至肾梗死。急性RAE 最常见病因是心房颤动（61%），同时包括瓣膜性心脏病、心力衰竭、高凝状态和血管炎等其他原因[2-3]。本组中5 例有心房颤动病史，1 例风湿性心脏病病史，均未规侓口服抗凝药物治疗，术后均经心脏彩色超声提示心脏内可见少许赘生物，考虑为血栓形成和继发性RAE，另2 例病因不明，可能为原发性RAE。

急性RAE 临床表现和实验室检查缺乏特异性，目前暂无明确的诊断标准，因此影像学检查对于急性RAE 诊断具有重要作用。其中最常见方法是腹部增强CT，不仅可明确肾动脉主干及分支血流情况，还可明确肾脏有无梗死或梗死面积大小，最典型表现为肾实质低密度影，周围无强化，约50%患者可出现皮质环征，视为相对特异性征象[4]。然而肾动脉造影仍然是RAE 诊断“金标准”[5]，可明确栓塞部位、范围、严重程度，同时可行介入治疗，为防止肾脏梗死节省时间。由于肾动脉造影有创性，明确诊断一般首选增强CT。

对于急性RAE 患者，尽早开通闭塞段血管对于保留和挽救肾脏功能至关重要。传统治疗方法主要包括内科保守治疗和开放手术治疗[6-7]。内科保守治疗包括单纯应用抗凝和活血药物，抗凝药物虽可一定程度上防止肾动脉血栓进一步加重，但对已形成血栓的清除作用有限，肾动脉血流无法得到明显改善，疗效往往有限。当肾实质全部受累，如继发于双侧RAE 或一侧肾动脉主干栓塞时，国内学者多推荐开放手术治疗，以挽救肾脏功能[8]。但开放手术治疗创伤较大，风险较高，术后通常可能需要抗凝和溶栓治疗，出血并发症风险明显增加；此外，手术取栓过程中可能发生栓子脱落，导致下肢动脉栓塞并发症。因此，对于早期急性RAE 患者，一般不首选开放手术治疗。近年随着介入技术快速发展，介入治疗如导管抽栓和CDT，已成为早期急性RAE 首选方法。国内有学者报道，经动脉导管抽栓治疗急性RAE 安全有效[9]，但操作不当可导致肾动脉内膜损伤和异位栓塞等并发症，此外对肾动脉主干栓塞患者，8 F 抽吸导管送至肾动脉主干非常困难，因此其临床应用时常受到限制。CDT 具有创伤小、针对性强等优点，对局限性肾动脉分支栓塞的溶栓效果较好，但对血栓负荷量大，尤其是肾动脉主干栓塞患者，溶栓时间较长且溶栓效果往往欠佳，如不能短时间内开通闭塞段血管，肾脏缺血梗死风险明显增加。

自国内引进AngioJet 机械血栓清除装置以来，药物机械性血栓清除术治疗急性血栓形成已有多种临床应用，该技术结合了机械抽栓和药物溶栓两种方法，并与血管喷射装置相结合。本中心既往研究证实，AngioJet 血栓清除装置在下肢深静脉血栓和下肢动脉栓塞应用中具有良好的安全性和有效性[10-11]；此外，研究也证实该血栓抽吸系统在肺动脉栓塞、肠系膜上动脉栓塞应用中具有快速清除血栓、恢复血供的优点[12-13]。然而目前对AngioJet 机械抽栓系统在急性RAE 中的应用仅为个案报道，证实应用该系统治疗急性肾动脉血栓栓塞的有效性[14-16]。本中心自2016 年尝试采用AngioJet 系统治疗急性RAE，然而由于该病发病率低等原因，至今共对8 例患者成功行AngioJet 血栓抽吸治疗，抽吸完后复查造影均显示肾动脉主干完全再通，但肾动脉主要分支仍可见充盈缺损，遂联合CDT 治疗。本中心仅有6 F AngioJet 抽吸导管，该导管对于肾动脉主干及一级分支早期栓塞可达到良好抽吸效果，可快速清除血栓，达到即刻开通效果，然而对于肾动脉二级分支及远端细小分支动脉抽吸效果有限，主要源于抽吸导管无法到达，或机械抽栓过程中部分细小栓子可能脱落导致再次栓塞，因此推荐肾动脉主干抽吸完后复查造影，根据造影所示血栓负荷量确定是否联合CDT 治疗，这样可最大程度地开通闭塞段血管，恢复肾脏血流，挽救肾功能，防止肾梗死。AngioJet 抽吸后再联合CDT 治疗与单纯CDT 治疗相比，可明显增加肾动脉主干血流量，溶栓针对性强、明显缩短溶栓时间，溶栓效果比较确切。当然，AngioJet 血栓抽吸也存在一些风险，如血管内膜损伤、破坏大量红细胞，导致血红蛋白尿和肾功能损害等相关并发症，但通过手术过程中术者动作轻柔、围手术期大量补液、碱化尿液及利尿对症处理，一般能预防以上并发症发生。

总之，对于急性RAE 患者，AngioJet 机械抽栓联合CDT 可迅速清除肾动脉主干及其主要分支动脉血栓形成，快速恢复肾脏血供，最大程度挽救肾脏功能，防止肾脏缺血坏死，改善不良预后，具有良好的安全性和有效性，值得临床进一步推广。由于本研究患者样本数较少，有待后续进一步开展大样本研究。