实时超声联合神经导航监测在颅内肿瘤显微手术中的应用

罗 强 刘卫平 龙乾发 张胡金 柴 源 苗 宇 伊西才

随着现代光学技术、电子技术及空间导航技术等诸多技术的不断发展，荧光显微镜、荧光造影、术中CT 及MRI、术中超声、神经导航技术等应运而生并被应用于临床，使精确定位、最小创伤及最高切除率的精准神经外科理念更加深入人心。然而，术中CT、术中MRI 和荧光造影等对手术室环境、空间及设施要求高，神经导航易受到术中脑组织漂移的影响而出现误差[1]。术中超声具有实时监测、高效简便、成像迅速、无放射性损伤等优点，术中更加准确地对肿瘤进行实时定位[2]。本文探讨术中实时超声在肿瘤定位、边界确定、监测肿瘤切除程度、提高手术效率及减少手术创伤等方面的临床应用价值。

1 资料和方法

1.1 研究对象 2014 年 10 月至 2016 年 7 月空军军医大学西京医院神经外科收治的35 例颅内肿瘤作为观察组，均行术中实时超声监测联合神经导航引导下开颅肿瘤切除术，其中男性25 例，女性10 例；年龄 21～65 岁，平均（45.42±1.3）岁；肿瘤位于额叶13例、颞叶9 例、顶叶 7 例、枕叶3 例、小脑 3 例；肿瘤直径20～45 mm，平均直径（35.1±3.8）mm；脑膜瘤16例，胶质瘤9例，神经鞘瘤3例，表皮样囊肿5例，海绵状血管瘤1 例，转移瘤1 例。术前均未接受过手术、化疗或放疗等，均具备手术指征。选取同期35例接受开颅手术治疗但没有行术中实时超声监测的颅内肿瘤作为对照组，对照组年龄、性别、肿瘤大小和部位及术后病理等与观察组无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 仪器设备 超声机为德国西门子公司ACUSON Sequoia512 彩色超声诊断仪。探头选用专用小凸弧型神经外科术中探头，4V1c 变频探头，频率在4.0～4.5 MHz。手术显微镜为德国Leica M525。神经导航系统为德国Kolibriws2.0导航仪。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 术前行头部CT 和MRI（含增强）扫描并常规刻录光盘，导航引导下精准定位手术切口范围并标记。麻醉成功后常规开颅去骨瓣，在探头表面涂耦合剂并外套无菌塑料套袋，经硬膜外探测大体颅内解剖结构如脑室、大脑镰、小脑幕及重要血管等，随后剪开硬膜直接在脑组织表面探查肿瘤的位置、大小、边界、距脑表面深度、肿瘤回声及毗邻关系等，彩色多普勒超声探查肿瘤内部及周边血流情况，判断颅内重要血管的位置及与肿瘤的关系。手术过程中多次超声探查并实时引导手术路径，显微镜下切除肿瘤后，残腔灌注生理盐水再行超声探测，判断肿瘤切除程度及是否有血肿形成。

1.3.2 对照组 术前行神经导航注册并引导定位，术中未使用实时超声引导，其余手术过程均同观察组。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件分析；计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 观察组肿瘤全切除率[91.42%（32/35）]与对照组[82.85%（29/35）]无明显差异（P＜0.05）。观察组手术时间[（284.1±20.58）min]较对照组[（306.5±11.92）min]明显缩短（P＜0.05）。术前，观察组KPS 评分[（58.74±2.076）分]与对照组[（56.34±1.381）分]无明显差异（P＞0.05）；术后 1 周，观察组KPS 评分[（83.21±6.217）分]和对照组[（76.49±4.638）分]较术前均明显提高，而且，观察组明显高于对照组（P＜0.05）。两组术后均未发生严重并发症（如出血、感染等），围手术期没有死亡病例。术后3 个月门诊复查，均未见肿瘤复发。

2.2 术中超声成像结果 术中超声发现不同肿瘤有不同的回声特点。脑膜瘤为有包膜的高回声团块，边界清晰，肿瘤内部回声均匀，和周围脑组织区别明显，肿瘤血供丰富（图1）。胶质瘤为形态不规则、边界不清晰、不均匀强回声，瘤周低回声带，可伴有囊变及钙化等表现。神经鞘瘤表现为形态规则、边界清晰、肿瘤内部不均匀强回声，多伴有囊性变。表皮样囊肿表现为边界清晰、形态规则、肿瘤内部较强均匀回声，肿瘤供血不丰富。海绵状血管瘤表现为边界清晰的强回声，中心多呈蜂窝样改变，回声可不均匀，可能与反复出血有关。转移瘤表现为强回声，多发或单发，边界较清，可发生囊变、出血等，瘤周水肿范围较大。

3 讨论

精准神经外科理念要求在最小神经功能损伤的基础上最大程度切除肿瘤。精确定位和术中实时监测是决定手术能否成功的关键[3]。术前CT、MRI 及术中导航可引导手术路径并实时监测，但由于术中脑脊液流失、组织牵拉、脱水剂的使用、肿瘤切除后脑组织塌陷等易造成脑组织偏移，加之术者主观经验等因素的干扰，常导致定位出现偏差[4，5]。术中实时超声避免了脑组织漂移的问题，能实时准确地显示肿瘤的位置、边界、周边解剖结构及与重要血管的关系，能及时纠正手术路径偏差并进行实时引导[6，7]。

图1 右侧鞍旁巨大脑膜瘤手术前后影像

本文以35 例术中导航联合实时超声监测下开颅手术切除的颅内肿瘤作为研究对象，结果显示术中实时超声监测能够精准定出肿瘤位置、边界及周边血供情况，肿瘤全切率达到91.42%，肿瘤全切率略高于对照组。虽然实时超声监测增加了术中工作程序，但是神经导航联合超声监测可以更高效地定位肿瘤位置及边界，明确肿瘤与周围血管、神经、脑室等重要结构之间的关系，减少因盲目操作造成的副损伤，反而缩短了手术时间。术中实时超声引导可以为术者提供最佳的手术路径，提高手术效率，最大程度地减轻手术创伤[8～10]。本文观察组术后1 周KPS 评分明显高于对照组，表明超声实时引导下手术能够明显减轻手术创伤，最大限度保留神经功能。

1950 年，French 等[11]首次将超声用于尸解标本中脑肿瘤检测而并获得超声影像图。之后，超声又被应用于术前定位，术中超声也随之取得长足的发展和进步。术中超声实时监测、成像迅速、高效简便、无放射性损伤等独特的优势获得神经外科医生的青睐。本文结果表明术中实时超声监测的优势有：①精准定位，明确肿瘤的位置、边界及周边结构；②实时引导手术路径，纠正偏差，避开重要解剖区域如功能区等；③测量肿瘤到皮质的距离，提供最佳路径；④避免神经导航脑组织漂移的不足；⑤实时监测肿瘤切除程度；⑥彩色多普勒成像可明确肿瘤血供及与瘤周重要血管的关系。而术中实时超声也有缺点，如超声对骨质穿透性差，不能在开颅前定位；超声图像为扇形切面图，缺乏空间立体感，空气、止血棉、填塞材料等会干扰其图像质量；还有些肿瘤，如低级别胶质瘤的回声与瘤周水肿鉴别困难，影响肿瘤切除程度等[12，13]。

综上所述，在颅内肿瘤显微手术中，超声可以进行准确定位并实时引导，可以为术者提供最佳手术路径，监测肿瘤残余，提高手术效率及肿瘤全切率并最大限度的保护神经功能，有利于病人术后恢复，是一种实时、精准、快速、安全无创的术中辅助方法。