CareHPV检测用于江苏盐城基层妇女宫颈癌筛查的研究

王泓沄，仇楹茹，谢 意，徐修云，洪 颖, 2, 3

(1.南京鼓楼医院 南京医科大学鼓楼临床医学院，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008；3.南京中医药大学中西结合鼓楼临床医学院，江苏 南京 210008；4.南通市第三人民医院，江苏 南通226006)

全球目前有超过100万妇女患有宫颈癌[1]。高危型人乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)第二代杂交捕获试验(hybrid capture 2，HC2)及酶切信号放大法等能够筛查出受检人群中超过95%的≥宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2级(CIN2)的病例[2-3]。因HC2检测费用贵，设备要求高，故很难在贫困地区开展筛查。宫颈癌快速筛查(CareHPV)检测与HC2检测具有高度一致性[4]，是一种便宜、简易、快速的HPV-DNA测定方法。将目前宫颈癌的最佳筛查方案[液基细胞学检查(thinprep cytologic test，TCT)+HPV检测]进行改良，采用CareHPV检测作为宫颈癌筛查的初筛方法，在江苏省基层地区设筛查点，结合TCT，以阴道镜活检病理诊断为金标准，评价CareHPV检测作为初筛方法检出≥CIN2的灵敏度和特异度，探索适合基层妇女且可操作性强、经济实惠的子宫颈癌筛查方法和方案。

1研究对象与方法

1.1研究对象

2013年在江苏省采用整群抽样的方法，选取宫颈癌发病率和死亡率较高区(乡)的妇女作为研究人群，以盐城地区东台市唐洋镇8个自然村(许腰村、红花村、众新村、王环村、安建村、郭沙村、新元村、中鑫村)为现场，建立了研究队列。运用宫颈癌筛查技术对当地妇女进行筛查，并且通过调查问卷了解其对宫颈癌及筛查的认知情况和接受筛查的意愿。

当时入选标准：20～59岁当地已婚妇女，具有认知能力，愿意参加筛查并签署知情同意书。知情同意书由中国癌症基金会伦理委员会批准，内容包括研究的目的、可能的危害、可以得到的利益、研究过程及确保研究对象提供的所有信息完全保密等内容。排除标准：有子宫切除史，处于妊娠期，有盆腔放射治疗史，处于月经期及其他筛查禁忌症。2013年现场筛查1 703人，2015年随访到1 219人。对于非入选年龄≥60岁愿意参加筛查的妇女，也容许参加宫颈癌初筛。

1.2研究方法

由经过培训的调查员到当地统计局或相关部门及调查研究现场对流行病学资料进行收集，设计统一的调查表，进行调查员一对一指导填写。

2013年采用TCT和CareHPV联合初筛方案进行宫颈癌筛查，2015年召回2013年已经参加宫颈癌筛查的妇女，再次联合TCT和CareHPV进行筛查。

1.3统计学方法

2结果

2.1 2013年宫颈癌筛查的基本情况

江苏省盐城地区东台市是中国东部海滨城市，总人口115.94万，其中女性人口57.76万，占总人口的49.81%，宫颈癌筛查年龄段人口(20～59岁)21.46万，占女性人口的37.15%，占总人口的18.51%，唐洋镇总人口4.4万(数据来源于东台市人民政府网)。

东台市2013年有二级甲等医院2所，一级甲等医院9所；医疗资源远远不足以承担当地妇女宫颈癌筛查项目普及的重任，需要上级医院和卫生部门的强力支持，现场卫生资源见表1。

表1 研究现场相关医疗卫生资源情况

注：数据来源于东台市卫生局。二级甲等医院数量2个，有病理科的医院2个，病理诊断医师每个医院分别人数3位/2位，其他项目类推；一级甲等医院9个，有病理科的医院3个，每个医院有病理诊断医师的分别人数1位/1位/1位，其他项目类推。

项目需覆盖(唐洋镇)4.40万人，20～59岁已婚妇女目标人口0.81万(4.40×18.51%)；2013年参加筛查为1 703人，筛查的顺应性较低，为18.14%(1 703/8 100)(顺应性=筛查人数/目标人口)，2015年完成对1 219人的随访，完成率为71.58%(1 219/1 703)(完成率=完成数/任务数)。但实际筛查中有≥60岁的234人参加了初筛。

2013年筛查显示，TCT结果异常者[≥非典型鳞状细胞-不能明确意义(atypical squamous cells-unclear significance，ASC-US)]共68人，占总人数的3.99%；ASC-US有51人(75.00%)，其中20～29岁为0人，30～39岁有17人(33.33%)，40～49岁有17人(33.33%)，50～59岁有17人(33.33%)；低级别鳞状上皮内病变(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)有17人(25.00%)，其中20～29岁有5人(29.41%)，30～39岁有6人(35.29%)，40～49岁有6人(35.29%)，50～59岁为0人；高级别鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)为0人。

CareHPV结果异常者[>1.00相对光单位/临床阈值(relative light units/cut off，RLU/CO)]者有260人，占总人数的15.27%；在不同年龄段筛查妇女中，HPV感染率以50～59岁最高(16.51%)，其次为30～39岁(15.00%)，再次为40～49岁(14.70%)，见表2。

表2 2013年东台市唐洋镇参加宫颈癌筛查妇女的CareHPV检测结果

2.2 2015年筛查召回妇女的HPV感染情况及细胞和组织病理结果

2015年随访召回筛查妇女1 219例，在非目标初筛≥60岁的234人中召回180例。CareHPV检测阳性178例，HPV感染率为14.60%。TCT结果异常≥ASC-US共22人，占总人数的1.80%(22/1 219)；ASC-US有16人，占72.73%(16/22)，其中CareHPV阳性7例、阴性9例，阳性中40～49岁9例，50～59岁4例，≥60岁3例；不除外高度上皮内病变的不典型鳞状细胞(ASC-H)有2例，占9.09%(2/22)、年龄均在40～49岁，其中1例CareHPV阳性，1例阴性；LSIL有1人，占4.55%(1/22)，为49岁CareHPV阳性；HSIL为3人，年龄均在40～49岁、其中2例CareHPV阳性，1例阴性。

在不同年龄段筛查妇女中，HPV感染率以20～29岁最高(33.33%)，30～39岁最低(9.09%)，见表3。各年龄段HPV感染率比较差异无统计学意义(χ2=1.741，P=0.783)。

本次有112人符合阴道镜检查指征，进行了阴道镜检查及活检，病理结果显示宫颈可疑浸润癌有1例，CIN3有3例，CIN2～3有1例，CIN2有1例，CIN1有10例，慢性炎症伴鳞状上皮增生(挖空细胞、化生、萎缩等)有86例，正常或慢性炎症6例，息肉1例，乳头样增生3例。

表3 2015年东台市唐洋镇随访2013年参加宫颈癌筛查妇女CareHPV检测结果

2013年行CareHPV检测初筛妇女1 703人，2015年召回行CareHPV检测和TCT的受试者共1 219例，根据HPV检测(性伴侣未变，假定感染型别未变)结果分为：持续感染组有81例，非持续感染组110例，新感染组97例，无感染组931例。持续感染指2013年和2015年CareHPV检测均为阳性；非持续感染指2013年CareHPV检测阳性，2015年CareHPV检测阴性；新感染指2013年CareHPV检测阴性，2015年CareHPV检测阳性；无感染指2013年和2015年CareHPV检测均为阴性。

2013年CareHPV检测为阳性者，间隔两年HPV持续感染率为42.41%(81/191)，2013年CareHPV检测为阴性者，间隔两年HPV新感染率为9.44%(97/1 028)；两者间的HPV感染率比较差异有统计学意义(χ2=159.350，P<0.01)。间隔两年，HPV阳性者的HPV清除率为57.59%(110/191)，无HPV感染组(931例)，间隔两年检测均为阴性。两年间HPV持续性感染变化状况见表4。

表4 2013年和2015年HPV持续性感染变化状况

注：*为感染状况持续感染(81/191)与新感染(97/1 028)比较，P<0.01。

2.2.2不同HPV感染组的宫颈TCT筛查结果分布

对持续感染组、非持续感染组、新感染组、无感染组中的宫颈TCT筛查结果进行比较，各组间ASC-US、LSIL、HSIL的发病率差异均有统计学意义(χ2值分别为16.807、14.060、12.594，均P<0.01)，ASC-H的发病率比较差异无统计学意义(P>0.05)(可能因为例数过少)；各组间TCT异常发生率比较差异有统计学意义(χ2=43.311，P<0.01)，HPV持续感染组的TCT异常发生率最高，其次为新感染和非持续感染组，无感染组最低，见表5。

2.2.3不同HPV感染组的病理学结果分布

对持续感染组、非持续感染组、新感染组、无感染组的病理结果进行比较，各组间≥CIN2的发病率比较差异有统计学意义(χ2=38.260，P<0.01)；HPV持续感染组中≥CIN2的发病率(4.94%)最高，其次为新感染组(1.03%)，无感染组为0，见表6。

表5 不同HPV感染组的宫颈TCT筛查结果[n(%)]

注：未见上皮内瘤样病变及恶性细胞(no intraepithelial neoplasia and malignant cells，NILM)。

表6 各组HPV感染状态的病理学结果分析 [n(%)]

2.3基层宫颈病变筛查分流策略

2.3.1设计CareHPV初筛及TCT分流检测的评价

在1 219例妇女行CareHPV检测中，阳性者178例，其中TCT结果阳性(≥ASC-US)11例，初筛后的TCT异常检出率为0.90%(11/1 219)；将所有CareHPV阳性者召回进行阴道镜检查，在178例CareHPV阳性妇女中有111例接受了阴道镜下宫颈多点活检，为62.36%，活检病理结果显示：慢性炎症伴鳞状上皮增生(挖空细胞、化生、萎缩等)86例，正常或慢性炎症6例，息肉1例，乳头样增生3例，CIN1有10例，CIN2有1例，CIN3有3例，宫颈可疑浸润癌1例。在CareHPV初筛HPV阳性且接受阴道镜检查的111例妇女中，病理结果阳性5例(≥CIN2)，阴性106例(包括CIN1和慢性宫颈炎)；TCT异常11例，其中病理≥CIN2有4例；TCT阴性100例，其中病理≥CIN2有1例，见表7；其ROC曲线下面积为0.868，见图1，有分流诊断价值。

表7 设计CareHPV初筛及TCT分流检测的评价结果(n)

图1CareHPV初筛及TCT分流检测的评价结果ROC曲线

Fig.1 The ROC curve of evaluation results in CareHPV primary screening and TCT screening

2.3.2设计CareHPV初筛及Care分型分流检测的评价

在1 219例妇女行CareHPV检测中，阳性者178例，其中Care分型结果阳性[16、18、45三种亚型的一种或者复合型感染(+)]54例，初筛后的HPV16、18、45三种亚型阳性检出率为4.43%(54/1 219)；将所有CareHPV阳性者召回进行阴道镜检查，在178例妇女中有111例接受了阴道镜下宫颈多点活检，占62.36%，活检病理结果显示：慢性宫颈炎有96例，CIN1有10例，CIN2有1例，CIN3有3例，宫颈可疑浸润癌1例。在CareHPV初筛HPV阳性且接受阴道镜检查的111例中，病理结果阳性5例(≥CIN2)，阴性106例(包括CIN1和慢性宫颈炎)；Care分型阳性34例，阴性77例。在分型阳性34例中病理结果阳性3例(≥CIN2)，阴性31例(包括CIN1和慢性宫颈炎)；分型阴性77例组织病理结果阳性2例(≥CIN2)，阴性75例(包括CIN1和慢性宫颈炎)，见表8；其ROC曲线下面积为0.656，见图2，有分流诊断价值。

表8 设计Care HPV初筛及Care分型分流检测的评价结果(n)

图2CareHPV初筛及Care分型分流检测的评价结果ROC曲线

Fig.2 The ROC curve of evaluation results in CareHPV primary screening and Care type test

2.3.3设计TCT初筛及CareHPV分流检测的评价

在1 219例妇女中，TCT结果阳性者共22例，阳性检出率为1.80%，TCT阳性者中CareHPV阳性者11例，初筛后的CareHPV分流阳性检出率为0.90%(11/1 219)；所有22例妇女均接受了阴道镜检查，随访率为100.00%，活检病理结果显示：慢性宫颈炎有15例，LSIL有2例，HSIL有4例，宫颈可疑浸润癌1例。CareHPV分流阳性11例，病理结果阳性(≥CIN2)4例，阴性7例(包括LSIL和慢性宫颈炎)，CareHPV分流阴性11例，病理结果阳性(≥CIN2)1例，阴性10例(包括LSIL和慢性宫颈炎)，见表9。

表9 设计TCT初筛及CareHPV分流检测的评价结果(n)

2.3.4设计TCT初筛及CareHPV分型分流检测的评价

在1 219例妇女中，TCT结果阳性者共22例，CareHPV分型检测阳性6例，检出率为0.49%(6/1 219)，TCT阳性者中CareHPV分型阳性者6例，均接受了阴道镜检查，为100.00%，活检病理结果显示：病理结果阳性(≥CIN2)3例，其中HSIL有2例、宫颈可疑浸润癌1例，病理结果阴性3例(包括LSIL和慢性宫颈炎)；CareHPV分型检测阴性16例，活检病理结果显示：HSIL有2例、病理结果阴性14例(包括LSIL和慢性宫颈炎)，见表10。

表10 设计TCT初筛及CareHPV分型分流检测的评价结果(n)

2.4设计基层宫颈病变筛查方法分流策略

CareHPV检测每人份约40元左右，一般化验员即可承担工作，不需要专业培训的病理医师。TCT检测每次约180元，需要专业培训的病理医师承担工作。如果TCT初筛异常妇女行CareHPV分型分流，需要10倍于CareHPV初筛所需的病理科医师；如果CareHPV初筛，TCT分流，只需约前种方法1/10的病理科医师，从经济花费、病理医师数量需求符合目前国情现状。

在设计的基层宫颈病变筛查方法策略中，CareHPV初筛及TCT分流有最高的阴性预测值；TCT初筛及Care分型分流有最好的阳性预测值；CareHPV初筛及TCT分流是综合评价阴性预测值(99.02%)和阳性预测值(36.36%)适用性的最优方法，见表11。

表11 设计基层宫颈病变筛查方法分流策略的比较结果

注：灵敏度=真阳性人数/(真阳性人数+假阴性人数)×100%，正确判断患病的率；特异度=真阴性人数/(真阴性人数+假阳性人数)×100%，正确判断非患病的率。

3讨论

3.1基层宫颈癌筛查的重要性

宫颈癌是少数几个能够借助筛查而降低死亡率的恶性肿瘤之一。我国自50年代就积极开展了宫颈癌的防治工作，但由于我国国情的特殊性，全国各地宫颈癌筛查情况并不容乐观[5]，缺乏筛查力度及持续性。因此，本研究在既往宫颈癌防治工作的基础上开展了调查研究，了解其早诊早治的进展，进一步摸清筛查人群对宫颈癌及其筛查的认知情况和接受筛查的意愿，为宫颈癌早诊早治在江苏省内普遍开展及为制定出适合我省实际情况的宫颈癌防治方案提供一定的参考依据。本研究显示筛查的顺应性较低(18.14%)。本研究中2013年筛查显示，TCT结果异常者68人，占筛查总人数的3.99%；CareHPV结果异常者(>1.00RLU/CO)有260人，占总人数的15.27%，随访两年时间新发≥CIN2有6例，占0.49%(6/1 219)。这项结果提示宫颈癌及癌前病变在我省农村女性中的发病率相对较高，说明东台市有大量需要进一步诊治的农村女性(按照目标筛查妇女21.46万推算为0.97～1.13万)，这就需要卫生医疗体系开展足够广泛普及的宫颈癌筛查项目，以提高宫颈癌早期诊断的比率，提高农村妇女的健康水平和生活质量。

有研究显示，CareHPV与HC2、HPV-PCR试剂具有高度一致性[6]。CareHPV在检出HPV感染上具有很好的灵敏度和特异度，检测耗时短，有望成为医疗资源相对贫乏地区宫颈癌及癌前病变筛查的主要方法。目前TCT及HPVDNA的检测都是很好的宫颈癌筛查方法。针对农村妇女应选择符合其经济承受能力、接受能力及与当地医疗卫生资源相符合的筛查方法。对于医疗卫生资源充足，经济稍好的地区可采用TCT与HPV病毒相关检测相结合的筛查方法；对于经济落后，医疗卫生资源缺乏的地区则可优先考虑CareHPV为首选筛查方案。另外，本研究也显示东台市医疗资源远远不足以承担当地妇女子宫颈癌筛查项目普及的重任，需要上级医院和卫生部门的强力支持。

3.2宫颈癌筛查方案的选择

CareHPV检测费用相当于HPV-HC2的1/8、时间只需要2～3小时(相当于HPV-HC2检测时间的1/6)。本研究显示，在设计的基层宫颈病变筛查方法策略中，CareHPV初筛及TCT分流有最高的阴性预测值；TCT初筛及Care分型分流有最好的阳性预测值；CareHPV初筛及TCT分流是综合评价阴性预测值(99.02%)和阳性预测值(36.36%)适用性的最优方法，提供了简洁、快速、准确、经济、可操作的适合基层妇女的宫颈癌筛查手段。

目前CareHPV初筛的筛查方法大大简化了宫颈癌筛查过程，将来HPV检测可让筛查对象自己取样，像检测尿妊娠试验一样的方便、廉价，甚至可以改变宫颈癌筛查流程(仅用CareHPV初筛)，对有需要的妇女真正做到不管在任何地方、任何条件下都可以进行宫颈癌筛查，这对宫颈癌筛查及早诊早治将是飞跃性的进步。

在我们研究CareHPVTMTest用于子宫颈癌及癌前病变筛查技术的时候，CareHPV检测尚未在国内乃至世界任何一个地方开展或进行大规模应用型研究。该检测的特异度和灵敏度相对较高，且简洁、快速、准确、经济(费用相对便宜)，可操作性强，应用前景广泛。

3.3结论

在江苏省基层地区开展了以简易HPV检测—CareHPV Test为宫颈癌初筛手段的研究，筛查现场项目进行良好。以CareHPV检测为主的宫颈癌筛查方法，结合TCT，以阴道镜活检病理结果为金标准，评价其检出≥CIN2的灵敏度和特异度，能够有效地发现癌前病变及早期宫颈癌患者，CareHPV初筛及TCT分流或CareHPV初筛及CareHPV分型分流检测有很好的阴性预测值，CareHPV初筛及TCT分流是该研究综合评价适用性最优方法。

总之在本项目中，东台市病理医生的配置(数量和职称)远远不能满足当地进行全面宫颈癌筛查的要求，需要政府给予支持，采取以CareHPV检测为主的筛查形式；该筛查方案经济实用，有较好的性价比；适用于基层宫颈癌筛查方案，是降低宫颈癌发病率的关键。