保留括约肌内口切除引流术治疗复杂性肛瘘的临床研究

庄俊锋，庄丹，郑树武，林锡汉

潮州市中心医院普外一科 广东潮州 521000

肛瘘是肛管直肠和肛门周围皮肤间的异常通道，为肛管直肠周围间隙出现急慢性化脓性感染引起[1]。肛瘘尤其是复杂性肛瘘通常迁延不愈，反复发作，给患者生活质量造成影响。在临床工作中，肛瘘首选治疗方法为手术治疗，而复杂性肛瘘目前无标准的手术方式，以往认为应切开全部管道，彻底清除坏死组织，创面以“V”形引流。但该手术方式创伤较大，术后恢复较慢，为此，应积极探索疗效更加确切、安全的治疗方法。本文对2016 年1 月至2018年1月在潮州市中心医院行手术治疗的114例复杂性肛瘘患者予以分组研究，对比分析保留括约肌内口切除引流术与肛门括约肌间瘘管结扎术的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016 年1 月至2018 年1 月在潮州市中心医院行手术治疗的114 例复杂性肛瘘患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（n=57，采用肛门括约肌间瘘管结扎术治疗），观察组（n=57，采用保留括约肌内口切除引流术治疗）。

对照组年龄21～52岁，病程4个月～4年，瘘管2～5 个；观察组年龄22～52 岁，病程4 个月～4 年，瘘管2～5 个。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准，所有入组患者均知晓研究目的，并签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）依据全国高校“十二五”规划教材《肛肠病学》[2]的诊断标准，诊断为非特异性感染的复杂性肛瘘；（2）无肛瘘手术史；（3）无肛门形态及功能异常；（4）无手术禁忌。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等脏器疾病；（2）伴有糖尿病、血液病、精神疾病；（3）妊娠期或者哺乳期女性；（4）过敏体质；（5）外伤、异物或肿瘤引起的肛瘘患者。

1.3 方法

两组患者均接受术前常规检查，肛门直肠盆腔MRI 明确肛瘘内口及直肠周围情况，禁食禁饮，常规备皮，术晨排尽大便；均给予腰硬麻醉，取俯卧位，肛周术野皮肤予以碘伏（浓度0.5%）棉球消毒。1.3.1 对照组 予以肛门括约肌间瘘管结扎术治疗。首先充分扩肛，用亚甲蓝加双氧水1:1配比自外口注入瘘管，加以球头探针探查明确内口位置、瘘管走行及瘘管与肛门括约肌关系；在瘘管上方括约肌间沟位置作放射形切口，分离括约肌间沟，暴露游离瘘管，瘘管近端于内括约肌处用可吸收线缝扎，电切除去远端瘘管及周围组织、瘢痕组织、腐败坏死组织，对于多个外口及瘘管做多个放射形切口，刮除及切除感染坏死组织，而对于多个内口的应用同方法处理。

1.3.2 观察组 予以保留括约肌内口切除引流术治疗。明确内口位置等探查方式均与对照组相同。置入PPH 用的透明肛管扩张器并固定以利于显露肛门内肛窦及黏膜内口。在瘘管上方括约肌间沟位置作放射形切口，分离括约肌间沟，暴露游离瘘管至内口对应位置，切除内口处黏膜及尽量切除瘘管组织，不切开及损伤内外括约肌和耻骨直肠肌，内口高位者在括约肌间分离，应用牵开器多方位牵开肌肉暴露，沿蓝染的瘘管走向细心切除瘘管，手术进程中结合探针显露内口，内口处可从肛门内电灼或超声刀切除内口处坏死组织，切除后内口黏膜用可吸收线缝合以闭合肛管内黏膜。多个内口同样方法处理。对于多个外口及瘘管做多个放射形切口，刮除及切除感染坏死组织。内口至括约肌间置入多孔小硅胶管做引流，在其他切口挂入橡皮筋做对口引流。

1.4 观察指标

（1）比较两组术后第1～7 天疼痛积分差值[3]；（2）比较两组疼痛持续时间、创面愈合时间、手术时间、住院时间、术中出血量；（3）采用Wexner 评分系统[4]比较两组术后1、3、6 个月时肛门失禁程度评分：无失禁症状为0 分，完全性肛门失禁为20分，分值越高代表肛门失禁程度越严重；（4）比较两组临床疗效[2]，随访半年，以肛瘘主症改善情况为评价标准：①痊愈，指症状或体征完全消失；②显效，指症状或体征明显改善，症状积分消失率≥70%；③有效，指症状或体征改善，症状积分消失率≥50%而＜70%；④无效，指症状或体征改善不明显，症状积分消失率＜50%。总有效=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

选用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛积分差值比较

术后第1～3 天，观察组患者的疼痛积分差值比对照组患者疼痛积分差值小，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后第4～7 天，两组疼痛积分差值比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见图1。

图1 两组术后第1～7天疼痛积分差值比较

2.2 两组患者疼痛持续时间、创面愈合时间、手术时间、住院时间、术中出血量比较

两组疼痛持续时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组创面愈合时间、住院时间短于对照组，手术时间长于对照组、术中出血量多于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛持续时间、创面愈合时间、手术时间、住院时间、术中出血量比较xˉ±s

2.3 两组Wexner肛门失禁评分比较

术前，两组Wexner 肛门失禁评分均为0 分。术后1 个月，观察组Wexner 肛门失禁评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后3 个月、术后6 个月两组Wexner 肛门失禁评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

2.4 两组临床疗效比较

观察组临床总有效率为94.7%，对照组患者为80.7%，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3 两组患者术后Wexner肛门失禁评分比较xˉ±s

表4 两组临床疗效比较 n（%）

3 讨论

肛瘘是一种比较常见的肛肠科疾病，如果未能予及时治疗，容易反复发作，及出现肛周脓肿等并发症。复杂性肛瘘是指有2个或2个以上内口或外口，有2条以上瘘管或有支管、盲管的肛瘘[5-6]，其坏死腔深入，支管较多，且弯曲。临床上保留括约肌内口切除引流术和肛门括约肌间瘘管结扎术均可用于治疗复杂性肛瘘。国外学者指出LIFT 术式治疗复杂性肛瘘具有以下优势[7-9]：（1）保留肛门括约肌，不损伤肛门功能；（2）创面小，组织损伤少，创面愈合快，术后痛苦小；（3）操作简单，住院时间短；（4）对复发后二次手术治疗无影响。近年来国内亦有学者开展LIFT 术式治疗复杂性肛瘘，且获得良好效果，一些学者认为经括约肌间瘘管结扎术可能将逐渐取代甚至超越瘘管切开挂线术及其衍生、改良术式，成为复杂性肛瘘的常规治疗方案[10-12]。

保留括约肌内口切除引流术其治疗原理为:（1）彻底清除原发病灶以清源；（2）减低内口压力，这是瘘管闭合的条件；（3）彻底清创，充分引流以防复发[13]。该术式治疗复杂性肛瘘亦具有以下优势[13-15]：（1）手术创伤轻，疼痛程度小。术中仅切开部分主管道，其余支管、外口则选择性予以开窗术，确保引流顺畅，减轻了手术创伤，缓解了术后疼痛；（2）创面愈合快，在引流顺畅的基础上，创面无异物阻挡压力，促进了新鲜肉芽生长，从而加速了创面愈合，促进患者术后恢复，缩短住院时间。

本研究对比分析两种术式用于治疗复杂性肛瘘的疗效，结果显示观察组创面愈合时间、住院时间均短于对照组，但手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组（均P＜0.05），而两组疼痛持续时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示保留括约肌内口切除引流术用于治疗复杂性肛瘘，在创面愈合速度方面更优，住院时间更短。而在手术时间及术中出血量方面则肛门括约肌间瘘管结扎术更具优势，可能由于保留括约肌内口切除引流术术中切除了内口及内口至括约肌间沟处瘘管，手术虽然较彻底但是增加操作时间，出血也相应增多。

在术后疼痛方面，本研究结果显示术后第1～3 天，观察组疼痛轻于对照组，术后第4～7 天，两组疼痛比较差异无统计学意义，且两组疼痛持续时间比较差异无统计学意义。说明保留括约肌内口切除引流术术后早期疼痛程度更轻，而后期两组疼痛程度均减轻至较低水平，且疼痛持续时间基本一致。笔者认为可能有以下原因：（1）肛门括约肌间瘘管结扎术未切除瘘管内口，虽然可以避免损伤更多组织，但是其切口较单一，未能对复杂性肛瘘做到充分地引流，而保留括约肌内口切除引流术同样未损伤括约肌，却能做到较好地引流，也减少了对黏膜的刺激，也能明显减轻肛管肛周的压力；（2）肛门括约肌间瘘管结扎术并未切除内口及至括约肌间沟处瘘管，粪便容易污染内口周围组织，并进入内口和残存瘘管而出现感染并蔓延，瘘管残端缝扎导致压力增加，坏死组织遗留加重感染，另外也可导致缝扎线脱落，而保留括约肌内口切除引流术能较彻底地清除坏死组织，减少早期感染因素，故保留括约肌内口切除引流术早期疼痛程度更轻，而术后第4～7 天，切口水肿减轻、局部炎症消退，故疼痛程度均减轻，且两组间比较差异无统计学意义。此外，术后1 个月对照组肛门失禁程度较观察组轻，而术后3个月、6个月肛门失禁程度均减轻，且两组间比较差异无统计学意义。笔者认为可能原因有：肛门括约肌间瘘管结扎术未切除内口及瘘管，未损伤肛管黏膜以及Triez 肌，对局部血运的影响小；而保留括约肌内口切除引流术相比损伤较多，因此早期的肛门失禁程度更严重；观察组同样保留了重要的肌肉，所以后期两组肛门失禁程度比较差异无统计学意义。

在临床疗效方面，观察组总有效率高于对照组，笔者认为可能有以下原因：（1）对照组术式将长的瘘管转变成为短的瘘管，内口未切除导致再次感染及形成支管可能；（2）对照组术式手术并未切除内口及至括约肌间沟处瘘管，粪便容易污染齿状线处内口周围组织，进入内口和残存瘘管而出现感染，并蔓延至周围组织；（3）对照组术式瘘管残端缝扎线因感染而脱落，已缝合切口因感染而裂开且在括约肌间迅速蔓延并转变为括约肌间肛瘘；（4）对照组术式因坏死组织遗留和周围加重感染导致肛瘘复发和手术失败；（5）对照组术式切口未做好充分减压及引流；（6）对照组术式对于简单的肛瘘操作容易，但对于复杂性肛瘘，特别是瘘管迂曲、内口高位的肛瘘操作难度增加，有报道肛门括约肌间瘘管结扎术治愈率不理想[16]，这可能是效果不理想及容易复发的原因[17-18]。

综上所述，保留括约肌内口切除引流术和肛门括约肌间瘘管结扎术均可应用于治疗复杂性肛瘘，保留括约肌内口切除引流术疗效更优，术后早期疼痛程度更轻，创面愈合时间、住院时间更短。