补益肝肾法在中医眼科中的应用进展

张斌 李青松 干静云 桂炎香 王亚卉 许愿

[摘要] 中医认为目病患者后期大多久病伤阴，更有年老体衰者劳瞻竭视，肝肾亏虚，精血不足，对于疾病后期以及慢性复发性疾病，中医辨证论治往往较西医更具优势。“五轮学说”“肝窍学说”作为中医眼科基础理论，阐述了眼与肝肾的密切关系，也为眼病从肝肾论治提供了理论依据。内治法广泛应用于中医内、外障眼病，补益肝肾法作为中医内治法之一，主要用于治疗肝肾不足所致眼病，如肝劳、上胞下垂、圆翳内障、云雾移睛、青盲、视衣脱离术后、视瞻昏渺、青风内障、高风内障等。本文通过检索相关文献，简述近年来补益肝肾法在中医眼科的应用进展。

[关键词] 肝肾同源;补益肝肾;中医眼科;临床应用

[中图分类号] R276.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（b）-0032-05

Application progress of tonifying liver and kidney in ophthalmology of traditional Chinese medicine

ZHANG Bin   LI Qingsong   GAN Jingyun   GUI Yanxiang   WANG Yahui   XU Yuan

Department of Ophthalmology， Putuo Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine   200062， China

[Abstract] According to traditional Chinese medicine， most of the patients in the later stage of eye diseases suffer from prolonged diseases and injure yin， and those with old and frail suffer from exhaustion， deficiency of liver and kidney， and asthenia of essence and blood. For the later stage of diseases and chronic recurrent diseases， the treatment based on traditional Chinese medicine syndrome differentiation is often more advantageous than western medicine. As the basic theories of eye diseases of traditional Chinese medicine， the “five-wheel theory” and “liver-orifice theory” expounds the close relationship between the eye and the liver and kidney， and provides a theoretical basis for the treatment of eye diseases from the liver and kidney. Internal treatment is widely used in internal and external eye diseases of traditional Chinese medicine. As one of the internal treatment methods of traditional Chinese medicine， tonifying liver and kidney is mainly used for the treatment of eye diseases caused by liver and kidney insufficiency， such as hepatic fatigue， ptosis of eyelid， senile cataract， vitreous opacity， blue blindness， after visual garment detachment surgery， blurred vision， blue wind glaucoma， retinopathypigmentosa and so on. By searching related literature， this paper briefly describes the application progress of liver and kidney supplementing in ophthalmology of traditional Chinese medicine in recent years.

[Key words] Homogeny of liver and kidney; Tonifying liver and kidney; Ophthalmology of traditional Chinese medicine; Clinical application

眼病十分复杂，对于疾病后期难以开展手术治疗者，西医治疗方法有限;对于慢性复发性疾病，长期使用激素治疗副作用明显，药物耐受无法控制病情。中医辨证论治，不仅体现了传统医学的整体观念和异症同治的基本原则，而且从根本上缓解了患者的临床症状，对于疾病后期及慢性复发性疾病有独特优势。发挥传统中医药特色，使用中西医结合治疗，在临床应用上愈发广泛。內治法广泛应用于内、外障眼病，尤其是某些内眼的疾病更具独到之处。眼与肝肾关系密切，目病后期多久病伤阴，精亏血少，肝肾亏虚，目失濡养而视不明，故从肝肾论治目病在临床应用较为多见。然检索近年来相关文献，鲜有相关阐论，本文就近年来补益肝肾法在中医眼科中的应用作一简述，旨在为临床应用提供相关参考。

1 目与肝肾的关系

“肝肾同源”是“乙癸同源、肾肝同治”的简称。明代医家李中梓明确提出了“肝肾同源”论，他运用藏象与卦象的结合阐发“乙癸同源”的哲学依据，制定“肾肝同治”的治疗法则[1]。“乙癸同源”是指肝、肾的结构和功能虽有差异，但其起源相同，密切相关。《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨、髓，髓生肝”，根据五行相生相克原理，水能生木，故肾为肝之母，肝为肾之子[2]。“肾肝同治”的基本治疗方法通常指“滋水涵木”，“滋水”即补肾精，因为肾精是化生肾阴与肾阳的物质基础，为先天之本;“涵木”是指寓补肝于补肾之中，肝为风木之脏，体阴而用阳，性喜调达，肝阳易亢，通过滋补肾精，潜纳肝阳，使达到肾阴足、肝体自养，肝阴足、肝气自平的正常生理状态。肝藏血，肾藏精，精血互生，相互为用;肾精能生肝血，肝血能滋肾阴，精血充旺，则目得肝血真阴滋养而能明视。

1.1 五轮学说

五轮学说是中医眼科的理论基础和独特辨证方法，发端于《灵枢·大惑论》：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束，裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。……目者，五脏六腑之精也。”至宋代《太平圣惠方·眼论》加以系统论述，其云：“眼有五轮，风轮、血轮、气轮、水轮、肉轮，五轮应于五脏……肝生风，眼有风轮也……眼通五脏，气贯五轮。”五轮对应五脏，将眼的不同部位、生理、病理与脏腑联系起来，并用于指导临床辨证论治。

1.2 肝窍学说

肝窍学说在《黄帝内经》多个篇章均可溯源，其核心思想大抵为：肝开窍于目;肝气通于目;肝藏血而目能视;肝主泪液而目润泽。从脏腑及气血津液方面专论肝与目的密切关系，强调肝对目的特殊意义，也为眼病的从肝论治提供了理论依据。

2 补益肝肾法的眼科应用

宋代《圣济总录》指出：“肾藏精，肝藏血，人之精血充和，则肾肝充实，上荣耳目，故耳目听视不衰;若精血亏耗，二脏虚损，则神水不清，瞻视乏力，故令目暗。”《银海精微》提出肝肾之气充则精彩光明，肝肾之气乏则昏蒙晕眩，《审视瑶函》也指出“大抵目病由肝肾之本虚”，故滋补肝肾法在目病诊治中应用甚为广泛。

2.1 外障眼病

外障主要指发生在眼表，如胞睑、两眦、白睛、黑睛的眼病。

上胞下垂是指上胞乏力不能升举，以致睑裂变窄，掩盖部分或全部瞳神的眼病，又称睢目、侵风、胞垂，严重者称睑废。相当于西医学之上睑下垂。《诸病源候论》认为本病因“血气虚，则肤腠开而受风，客于睑肤之间”所致。张运克认为眼肌型重症肌无力的主要病因病机为脾胃虚损，肝肾不足，治疗以健脾益气、补益肝肾为原则，运用补中益气汤加味枸杞、杜仲、桑寄生等治疗，取得满意疗效[3]。

白涩症是指白睛不赤不肿，而以自觉眼内干涩不适，甚则视物昏朦为主症的眼病。干眼与结膜松弛症常归属于此范畴。正所谓肝气调和、肝血充沛、肾气充盈、肾精充实，则目睛润泽，肝肾不足，精血亏虚，目失润泽而致干涩昏花等。干眼治疗方面主要以滋阴生津明目、调节全身功能、增加泪液分泌为主[4]。韦企平教授认为肝肾阴虚型干眼患者治以滋补肝肾、疏风明目之中药汤剂，能够促进泪腺分泌功能恢复，保证泪膜稳定[5]。陶娜等[6]在西医治疗的基础上，对肝肾阴虚型干眼症患者予杞菊地黄汤滋肾养肝、清热明目，患者症状改善较常规西医治疗更为明显。项敏泓等[7]认为肝肾阴虚贯穿了结膜松弛症发生发展的全过程，故予精杞明目湯滋补肝肾、养阴生津，临床疗效显著。

2.2 内障眼病

内障是指瞳神疾病，泛指发生在黄仁、神水、晶珠、神膏、视衣、目系等眼内组织的病变。

葡萄膜炎又称色素膜炎，是眼科常见的、反复发作性致盲性眼病。中医学常将本病归属于“瞳神紧小”“瞳神干缺”“云雾移睛”等范畴。认为慢性期则以阴虚为主，肝肾阴亏或久病伤阴，虚火上炎，煎灼黄仁而致瞳神紧小。对肝肾阴虚型患者，则常以知柏地黄汤清透虚热、滋阴降火[8]。毕宏生等[9]认为湿热内蕴、肝肾阴虚是本病的潜在传变之势，对缓解期和病程迁延日久的患者，治疗在滋阴补肾柔肝的基础上，兼以清火、化痰、祛瘀，攻补兼施。韦云昌[10]认为反复发作葡萄膜炎可辨证为以肝肾阴虚为主，兼见气滞血瘀，属虚热证或虚中挟实，采用自拟方剂（生地、丹参、龟板、枸杞子、当归、桑椹、黄精、山药等）滋阴活血、通络明目，临床疗效显著。青光眼睫状体炎综合征（posner-schlossmann syndrome，PSS）又称青光眼睫状体炎危象，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一种特殊形式。韩红波等[11]对23例PSS患者在常规治疗的基础上予六味地黄汤加减，认为本症行补益肝肾，滋阴潜阳，行气活血，化痰利湿，使患者肝肾得补，气血顺畅，可减少本病的发作。

青风内障是指起病隐伏，自觉症状不明显，或时有轻度眼胀及视物昏朦，视野渐窄，终致失明的慢性内障眼病。现代中医一般认为本病类似于西医学之原发性开角型青光眼。国家中医药管理局“十一五”青光眼重点专病协作组认为本病早期为肝郁气滞、脾虚湿泛;中晚期为肝肾亏虚、气阴双亏[12]。彭清华[13]认为本病至后期，肝肾精血亏虚，目窍失养，故神光衰微，视盘苍白。当补益肝肾、活血明目，予驻景丸加减。赵丽萍等[14]在一项临床研究中发现，六味地黄汤加减方可改善开角型青光眼术后眼压以控制患者的视野、视网膜神经纤维厚度等指标，从而起到保护患者视神经和视功能的作用。

圆翳内障是指随年龄增长而晶珠逐渐混浊，视力缓慢下降，终致失明的眼病，相当于西医学的年龄相关性白内障。《灵枢·天年》曰“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明”。吴权龙等[15]认为本病主要致病原因是肝肾虚衰、精血不足，血瘀可能是其病机之一，对辨证属肝肾阴虚型患者予自拟滋阴明目丸联合阿司匹林治疗，能有效改善年龄相关性白内障患者临床症状。苏艳华等[16]在一项临床研究中应用十全明目片补益肝肾、养精益目，对肝肾阴虚型老年性白内障患者具有良好效果。

云雾移睛是指患眼外观端好，自觉眼前有蚊蝇蛛丝或云雾样漂浮物，甚者视物昏蒙的眼病。相当于西医学玻璃体混浊。现代中医认为本病病位多属肝脾肾，病机多为肝肾亏虚，气血亏虚，目窍失养;或湿热内蕴，浊气上犯，目中清纯之气被扰;或气滞血瘀，滞于神膏。眼科大家陈达夫认为本病由肾脏亏虚引起，治疗须培补真元，以驻景丸加减方化裁，在玻璃体混浊眼症上取得了良好效果[17]。王晓洁[18]认为本病多因肝肾阴虚，虚火上炎或湿热循经上犯阻滞气血，最终导致气血运行不畅，气血瘀滞形成玻璃体混浊，治宜滋补肝肾、袪翳明目，予补肾明目汤（熟地、楮实子、菟丝子、枸杞子、菊花、丹参、磁石、茯苓等），临床疗效满意。

补益肝肾法在视衣疾病中的应用最为广泛，如西医学之视网膜色素变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（简称中浆）、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离、年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）等，中医论述则散见于高风内障、视瞻有色、消渴内障、视衣脱离、神光自现、视瞻昏渺等范畴。名中医陈旭虹主任，在高风内障的治疗上善针药并用，重视滋养肝肾、调畅气机;对肝肾两亏、脾胃气虚者予六味地黄丸合四君子汤加减;对肝肾不足、肝气郁结者以六味地黄丸合二至丸化裁[19]。亢泽峰教授认为中浆后期，治疗当以补益肝肾为主，辅以行气利水，常用杞菊地黄汤合四物五子汤加减以滋补肝肾明目[20]。刘冬梅等[21]对辨证属肝肾阴虚型中浆患者予自制四子补益膏剂补肝益肾、益气养血，疗效显著。“三消久之，精血既亏，或目无所视”，精血亏虚是消渴目病发生发展的主要原因，而肝肾两脏在该病的发生中占重要地位[22]。叶钊等[23]认为气阴两虚、肝肾不足是糖尿病视网膜病变致病之本，对非增殖性糖尿病视网膜病变患者，自拟糖网明目汤滋养肝肾、活血止血、益气养阴，发现可显著改善患者中医症状及预后。视衣脱离多因劳瞻竭视精血暗耗，而致肝肾两虚，神膏变性，目失所养;或脾胃气虚，运化失司，水湿停滞，上犯目窍。吴迺川教授认为本病属于虚证、里证，在脏与肝肾相关，对肝肾不足肾气虚衰，兼有网膜下积液之视网膜脱离者，研制网膜Ⅰ号汤（生地、当归、白芍、黄芪、茯苓等）以滋补肝肾、利水渗湿[24]。AMD患者多因肝肾亏虚、气血不足、瘀血阻滞、目失濡养最终发病[25]。临床治疗多以补益肝肾、活血化瘀、养阴明目、祛瘀渗湿为主要原则。治疗干性AMD在补益肝肾之时，可兼用健脾益气、舒肝、潜肝等;湿性AMD在补益肝肾之时，尤其注重祛瘀止血药物的使用[26]。近年来针对肝肾亏虚型AMD患者之自拟中药制剂如加味十全明目片[27]、滋阴补肾片[28]、滋阴明目丸[29]、滋阴明目汤[30]等取得较好临床疗效。

青盲是以视盘色淡，视力渐降，甚至盲无所见为特征的内障眼病。相当于西医学之视神经萎缩。《诸病源候论》记载“青盲者，谓眼本无异，瞳子黑白分明，直不见物耳”。多由肝肾两亏、精血亏少，或情志抑郁、肝气不舒，或久病过劳、气血不足，或头眼外伤、肿瘤压迫致脉络瘀阻，目窍闭塞而神光泯灭。临床以气血两虚型、肝气郁结型、血瘀气滞型、肝肾阴虚型多见，对肝肾阴虚型以滋养肝肾、益精养目为主，治疗药方选明目地黄丸加减方[31]。王文峰[32]在一项临床研究中，对辨证属肝肾不足者，予左归饮加减配合针刺治疗，治疗视神经萎缩效果显著。

2.3 其他眼病

目倦是指过用目力或目力不足而出现视物不能持久，久则视物昏花、头痛、眼胀为主要表现的眼病。该病名见于国家标准《中医临床诊疗术语》，又名肝劳。本病西医学称之视疲劳。现代中医认为，本病系久视耗气伤血，劳心伤神;或肝肾精血亏损，目失濡养;或劳瞻竭视，虚火上炎所致，责之于心肝肾三脏。对肝肾不足者，予滋养肝肾、益精明目，选方杞菊地黄丸合柴葛解肌汤加减。曲燕磊等[33]对辨证属肝肾阴虚型视疲劳患者予中药石斛夜光丸（石斛、熟地、麦冬、菟丝子、肉苁蓉、枸杞子、人参、茯苓等）养肝补血滋阴并联合穴位按摩，可有效缓解视疲劳不能久视、目涩等症状。

弱视是指眼球无器质性病变，但单眼或双眼最佳矫正视力低于同龄正常儿童的眼病;或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视。中医对本病的论述散见于小儿通睛、能远怯近、胎患内障等眼病中。多因先天禀赋不足，肝肾两亏，或脾胃虚弱，气血生化乏源，致目失濡养，视物不明。杨建芳等[34]以补益肝肾之枸杞子、茺蔚子等为主药，通过离子导入治疗弱视取得满意疗效。郭华等[35]以杞明胶囊滋补肝肾，辅助治疗儿童远视性弱视，较为显著地提高了中、重度儿童远视性弱視患儿的治愈率，并能有效缩短治疗时间。

3 小结

补益肝肾法在眼科应用广泛，中医认为目病后期大多久病伤阴，更有年老体衰者劳瞻竭视，肝肾亏虚，精血不足，中医治疗主要以补益肝肾、养血益精明目为法，体现肝肾精血同源理论。与西医治疗比较，中医对于疾病后期以及慢性复发性疾病，辨证论治疗效往往更加稳固。当代药理研究发现，部分补益肝肾中药具有抗氧化、稳定血眼屏障[36]及性激素样作用[37]，因而在辨证属肝肾阴虚型眼病的临床治疗中，考虑中西医结合治疗，配伍使用补益肝肾中药，一定程度上可减少激素及免疫抑制剂的使用。但关于补益肝肾中药在眼科疾病中的作用机制、现代药理研究的基础研究甚少;中医眼科部分目病缺乏统一的辨证分型及疗效评价标准，对于某些目病使用补益肝肾法也并未得到眼科医师的广泛认可。故在后续的中医眼科研究中，可以适当开展有关补益肝肾中药在眼病中作用机制的基础研究;而相关临床研究，需要扩大样本量，尝试多中心联合的双盲随机对照试验，为补益肝肾法在目病中的应用提供更多的理论及数据支撑，扩大其临床应用范围，提高其临床疗效。

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（收稿日期：2019-10-16  本文编辑：顾家毓）