肛周脓肿的诊断和治疗

罗明清

肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。是常见的肛管直肠疾病，也是肛管、直肠炎症病理过程的急性期，肛瘘是慢性期。常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染，近也有发现与肛线的损伤有关。肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。

肛周脓肿如何诊断：①挤压法：即采用分叶状肛门镜扩张暴露脓肿部位的隐窝，然后压迫脓肿，以观察脓汁排出之所在，即可确定内口。②双合诊：把食指插入肛管，拇指在皮肤触摸，脓肿波动员明显的皮肤及粘膜最薄区，即是区口、外口的位置。③肛门镜检查：可见肛隐窝局部充血，可有脓性分泌物。④探针检查：在肛门窥器下，用探针钩隐窝，较易进入，且有溢脓者，即为内口。也可在术中，切开引流时探及内口。操作中要切忌暴力，以免造成人为的假内口，致使手术失败。⑤亚甲蓝溶液染色。

肛周脓肿的一般治疗：肛周脓肿的一般治疗有：①抗生素治疗：常选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素;②温水坐浴;③局部理疗;④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。对于是否需要使用抗生素目前存在争议，如南卡罗来纳州医学院Andre Hebra教授指出，抗生素的使用在肛周脓肿的治疗中是没有意义的，除非患者合并有糖尿病或免疫力低下。肛周脓肿的手术治疗：脓肿切开引流仍是目前首选的治疗方法，一旦诊断明确，应市即切开引流。肛周脓肿手术的原则是：早期切开引流，正确寻找并处理内口，彻底清除原发感染病灶、感染的肛窦.肛腺及导管，外口要大，确保引流通畅，从而避免脓肿复发及肛瘘形成。肛周脓肿具体的手术方式多种多样。各种不同的手术方式的核心问题是：①能否对内口彻底处理，达到一次性根治;②术式操作相对简单;③疗程短;④对肛门外形及功能最大限度保护，并发症、后遗症少。一、单纯脓肿切开引流术适用于病程长、范围大、位置深的肛周脓肿，是传统的、目前国内应用较为广泛的手术治疗方法，同时亦受到很多国内外学者的推崇。但这种方法易造成术后复发和肛瘘形成。二、肛周脓肿一次性根治术1.常见的手术方式：①切开内口引流术：适用于肛周皮下脓肿，低位肌间脓肿，单纯的坐骨商肠窝的脓肿，并且内口位于相对应位置者。②不切开内口引流术：即在切开引流基础上。找到内口放人橡皮引流条，近肛缘处不完全切开，保留括约肌的一种手术方式。③肛周脓肿一次性切开挂线术：适用于坐骨直肠窝脓肿或高位肌间脓肿，内口与脓肿在同一方位者。挂线时由于橡皮筋的松紧与否，又分为切开挂线引流与虚挂线引流，而虚挂线引流又可分为切开虚挂线引流术和切开置管引流术。④切开拖线引流术：拖线术是在继承祖国医学药捻引流法的基础上设计的一种治疗方法。⑤脓肿切开引流、内口缝合结扎术：适用于内口明确的肌间隙脓肿。⑥切开缝合引流术：适用于多间隙脓肿，后位肛周脓肿，内口在肛管后正中者。⑦放射状多切口引流术：适用于直肠后间隙、骨盆直肠问隙、坐骨直肠窝等多间隙复合型脓肿。⑧一次性切开加胶管引流直肠内气囊压迫术适用于高位肛门直肠周嗣间隙脓肿。微创材料封堵术：肛周脓肿微创材料封堵术主要的方法是应用各种材料封堵内口，使内口修复完全封闭，从而达到治愈的目的。1991年Hjort rup首次采用纤维蛋白封闭剂封堵瘘道的方法治疗肛瘘。其治愈率为14%一90%，其复发率在15%一86%。2006年Lynn Oeonnor首先报道使用猪小肠黏膜下层材料填塞治疗加例因克罗恩病引起的肛瘘取得了成功（治愈率80%）。生物蛋白胶及猪小肠黏膜下层材料填塞内口的方法为肛周脓肿的治疗提供了新的思路，但仍存在部分不足，目前，一种新型生物材料——脱细胞异体真皮基质（acellulardermal martix，ADM）在肛周脓肿治疗中的初步应用取得了一定的效果，并逐步推广ADM微创术的具体方法是：探查并彻底清洗脓腔及内口后，根据瘘道的长度和管腔直径修剪ADM材料，将ADM材料自外口拉入内口，以可吸收缝线封闭内口，同时将ADM材料縫合固定在内口黏膜下层以下。修剪外口处多余的脱细胞真皮基质材料，外口保持开放。ADM具有以下优点：（1）简易和微创性。（2）成功率高。（3）低花费和显著的社会效益。（4）具有良好的安全性、无细胞毒性和排斥反应。