血浆促生长激素释放多肽、脑钠肽水平与急性心肌梗死患者心力衰竭的关系研究

吴媛媛，陈莉，李翠翠，王方明，王云武

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）指冠状动脉急性或持续性缺血、缺氧而导致的心肌坏死，是一种临床急危重症［1］。近年来，AMI患者存活率随着诊疗技术水平的不断提高而逐渐升高，而心力衰竭是导致患者预后不良的主要原因［2-3］，早期识别心力衰竭高危人群并优化个体化治疗方案是目前临床研究的热点和难点之一。脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是利尿钠肽家族的重要成员之一，主要由心脏分泌。BNP对心功能异常的敏感性、特异性均较强，因此常用于预测心脏疾病［4］。研究表明，血浆BNP水平可预测AMI患者预后，但预测心力衰竭的灵敏度、特异度低，故需与其他指标联合检测以提高预测价值［5］。促生长激素释放多肽（Ghrelin）主要由胃底泌酸腺分泌，在主动脉弓、左心室等处亦有少量合成，其水平高低与饮食、血脂代谢及胰岛素抵抗等有关［6］，具有延缓冠状动脉粥样硬化、改善AMI患者预后等作用［7］。本研究旨在探讨血浆Ghrelin、BNP水平与AMI患者心力衰竭的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 AMI、心力衰竭的诊断标准 （1）AMI的诊断标准参照第8版《内科学》［8］：①存在急性缺血性胸痛，疼痛部分在胸骨后、左胸部或上腹部、颈部、下颌等部位并向左上臂、颌部、背部或肩部放射，疼痛性质呈剧烈压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，且疼痛持续时间＞20 min，并伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。②心电图动态演变，如ST段呈弓背向上型抬高、出现宽而深的Q波及T波倒置等；③血清心肌损伤标志物水平动态改变，如血清肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白水平升高等。确诊条件：至少符合上述2条即可确诊为AMI。（2）心力衰竭的诊断参照中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制定的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［9］。

1.2 一般资料 选取2016年1月—2018年1月济南市人民医院和济南市第四人民医院收治的AMI患者108例。纳入标准：（1）依从性良好并顺利完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；（2）临床资料完整；（3）入院前未接受其他治疗。排除标准：（1）既往存在AMI、心力衰竭病史者；（2）合并心肌炎、心肌病、心包炎及心脏瓣膜病等心脏疾病者；（3）合并其他内科疾病及恶性肿瘤者。根据随访12个月期间心力衰竭发生情况将所有患者分为心力衰竭组18例和无心力衰竭组90例。本研究经济南市人民医院和济南市第四人民医院医学伦理委员会审核批准（批准号分别为L2015011、L2015007），患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.3 治疗方法 患者入院后均给予心电监护、镇痛、扩容及对症治疗等，行冠状动脉造影术并完成Gensini评分，而后行PCI，术后根据患者具体情况给予规范化冠心病二级预防，待患者病情稳定后出院。

1.4 观察指标

1.4.1 临床特征 比较两组患者临床特征，包括性别、年龄、吸烟情况、合并症（包括糖尿病、高血压）、ST段抬高情况、全球急性冠状动脉事件注册（the Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE） 评 分、Gensini评分、PCI类型（包括急诊、择期）、冠状动脉病变支数及冠状动脉病变位置（包括前降支、回旋支、右冠支）。

1.4.2 血浆Ghrelin、BNP水平 分别于治疗前后采集两组患者空腹静脉血3 ml，4 000 r/min离心10 min（离心半径13.5 cm），取血浆并均分为两份（分别用于检测Ghrelin、BNP水平），置于-80 ℃冰箱中保存待测。应用STARlet酶联免疫分析仪（瑞士Hamilton Bonaduz AG公司生产）、采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血浆Ghrelin水平，试剂盒购自德国IBL公司；应用罗氏cobas e411型电化学发光全自动免疫分析仪、采用电化学发光法检测血浆BNP水平，试剂盒购自罗氏公司。检测均由同一组检验科技术人员严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验；AMI患者心力衰竭的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；绘制ROC曲线以评价血浆Ghrelin、BNP水平及二者联合检测对AMI患者心力衰竭的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征及血浆Ghrelin、BNP水平 本研究中AMI患者心力衰竭发生率为16.67%（18/108）。心力衰竭组患者中行急诊PCI者所占比例、血浆Ghrelin水平低于无心力衰竭组，冠状动脉病变支数多于无心力衰竭组，血浆BNP水平高于无心力衰竭组，且两组患者PCI类型、冠状动脉病变位置比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者男性比例、年龄、吸烟率、糖尿病发生率、高血压发生率、ST段抬高型患者所占比例、GRACE评分、Gensini评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表 1）。

2.2 多因素Logistic回归分析 以表1中有统计学差异的指标为自变量，心力衰竭为因变量（变量赋值见表2）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，冠状动脉病变支数及血浆Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的独立影响因素（P＜0.05，见表3）。

2.3 ROC曲线 ROC曲线显示，血浆Ghrelin水平预测AMI患者心力衰竭的曲线下面积（AUC）为0.72〔95%CI（0.65，0.86）〕，血浆BNP水平为0.77〔95%CI（0.70，0.83）〕，二者联合为0.89〔95%CI（0.74，0.96）〕，见图1、表4。

表1 两组患者临床特征及血浆Ghrelin、BNP水平比较Table 1 Comparison of clinical features，plasma levels of Ghrelin and BNP between the two groups

表2 变量赋值Table 2 Variable assignment

表3 AMI患者心力衰竭影响因素的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of heart failure in patients with AMI

3 讨论

AMI起病急、病情进展快、病死率高，严重威胁患者的生命安全。研究表明，心力衰竭是导致AMI患者死亡的主要病因［10］。本研究结果显示，AMI患者心力衰竭发病率为16.67%（18/108）。AMI并心力衰竭患者多无典型临床症状，部分患者会因错失最佳治疗时间而进展为急性失代偿心力衰竭，进而导致致残率、病死率升高［11］。因此，早期预测AMI患者心力衰竭的发生对改善AMI患者预后具有重要的现实意义。

BNP主要由心室肌细胞合成、分泌，与肾素-血管紧张素-醛固酮系统密切相关，可参与血压和血容量调节，进而维持电解质平衡［12］，还可抑制心肌细胞纤维化及血管平滑肌细胞过度增生，在心力衰竭的诊断、鉴别诊断、治疗指导及预后判断中具有重要应用价值［13］。人Ghrelin位于3p25-26，剪切修饰后Ghrelin蛋白包含28个氨基酸，根据氨基端第3位丝氨酸酰基化与否分为酰基化和非酰基化Ghrelin两种类型；酰基化Ghrelin具有生物活性，其受体为生长激素促分泌素受体（growth hormone secretogogue receptor，GHS-R），广泛部分于心血管系统，且部分心肌细胞可合成Ghrelin及GHSR1a［14-15］。研究表明，心力衰竭患者存在Ghrelin抵抗，且Ghrelin是心源性恶液质的独立预测因子［16］。

图1 血浆Ghrelin、BNP水平及二者联合检测预测AMI患者心力衰竭的ROC曲线Figure 1 ROC curve for plasma levels of Ghrelin，BNP and combination of the above two in predicting heart failure in patients with AMI

表4 血浆Ghrelin、BNP水平及二者联合检测对AMI患者心力衰竭的预测价值Table 4 Predictive value of plasma levels of Ghrelin，BNP and combination of the above two on heart failure in patients with AMI

本研究结果显示，心力衰竭组患者血浆Ghrelin水平低于无心力衰竭组，且血浆Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的独立影响因素，二者预测AMI患者心力衰竭的AUC分别为0.72、0.77，而二者联合为0.89，表明与单独检测血浆Ghrelin或BNP水平相比，联合检测血浆BNP、Ghrelin水平可有效提高AMI患者心力衰竭的预测效能。本研究结果还显示，冠状动脉病变支数是AMI患者心力衰竭的独立影响因素，提示临床工作者除需关注AMI患者血清学变化外还应重点关注冠状动脉病变支数，对冠状动脉病变支数≥2支者可考虑启动高级预防策略，以最大可能地保障患者的生命安全及生活质量。

综上所述，血浆Ghrelin、BNP水平是AMI患者心力衰竭的独立影响因素，且二者联合检测对AMI患者心力衰竭具有较高的预测价值；但本研究样本量较小，存在一定选择性偏倚，结果结论仍需在后续研究中通过扩大样本量等进一步验证。

作者贡献：吴媛媛进行文章的构思与设计，撰写论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；吴媛媛、陈莉进行研究的实施与可行性分析；吴媛媛、陈莉、李翠翠、王方明、王云武进行数据收集、整理、分析，结果的分析与解释。

本文无利益冲突。