区域协同救治体系在ST段抬高型心肌梗死患者行转运急诊经皮冠状动脉介入治疗中的作用

成联超，陈应忠，叶滔，张翠，童兰，王燕凤，蔡琳，

再灌注治疗指通过溶栓药物、介入治疗或手术治疗使完全闭塞的血管重新开通，其是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者最重要的救治措施，但如何缩短发病至再灌注治疗时间是目前面临的难题之一［1-2］。国内外相关指南均推荐，心肌梗死患者应在首次医疗接触（FMC）后120 min内完成直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若预计FMC后120 min内不能完成直接PCI则应在FMC后30 min内进行溶栓治疗［1-4］。但针对首诊于非PCI医院的STEMI患者需转诊至PCI医院行急诊PCI，故该类患者再灌注治疗时间延误情况更严重。区域协同救治体系是基于胸痛中心并通过整合医疗资源建立的有利于提高跨医院患者救治效率的体系［5］。国外研究表明，区域协同救治体系能有效提高STEMI患者救治效率，改善患者预后［6-7］，但我国胸痛中心和区域协同救治体系建设起步较晚。本研究旨在分析区域协同救治体系在STEMI患者行转运急诊PCI中的作用，现报道如下。

图1 患者筛选流程Figure 1 Screening process for patients

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月—2019年6月成都地区8家具备PCI能力并建立“胸痛中心”的三级综合医院收治的行转运急诊PCI的STEMI患者347例，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》［4］中的STEMI诊断标准。排除标准：（1）未行急诊PCI者；（2）缺失关键救治时间节点者；（3）院内发病、自行来院及经120救护车直接送入院者。患者筛选流程见图1。根据入院时间将所有患者分为A组173例（2017年1月—2018年6月）和B组174例（2018年7月—2019年6月）。本研究经成都市第三人民医院医学伦理委员会审核批准，并在中国临床试验中心进行注册（注册号：ChiCTR1900025138）。

1.2 区域协同救治体系的建立 笔者所在课题组以成都地区经中国胸痛中心总部认证为“胸痛中心”的11家医院（包括3家非PCI医院）为支撑点，且每家医院至少与区域内两家未建立“胸痛中心”的医院建立双向转诊机制，并以急救医疗服务系统（如救护车）作为院间转诊方式，网络信息平台（包括微信和电话）作为信息沟通渠道，建立成都地区网状区域协同救治体系。该体系建立工作从2018年1月开始，笔者所在课题组与医院沟通并督导其逐步建立、完善区域协同救治体系，至2018年6月共7家医院开始建立区域协同救治体系，至2018年12月11家医院均完成区域协同救治体系的建立。

1.3 观察指标 由经过培训并合格的心血管专业领域研究生通过各医院病例系统采集患者一般资料、关键救治时间节点、救治效果、住院费用及住院时间，其中一般资料包括年龄、性别、活动吸烟（活动吸烟指连续或累积吸烟6个月及以上）情况、既往史（包括冠心病病史、心肌梗死病史及PCI史）、合并症（包括高血压、糖尿病）、收缩压、心率、总胆固醇及急性心力衰竭、心源性休克、心搏骤停、多支血管病变（至少两支冠状动脉狭窄程度达到需行血运重建指征）、胸痛/胸闷发生情况。关键救治时间节点包括发病至首次医疗接触（SO-to-FMC）时间、首次医疗接触至到达PCI医院大门（FMC-to-D）时间、到达PCI医院大门至首次球囊扩张（D-to-B）时间、首次医疗接触至首次球囊扩张（FMC-to-B）时间、发病至首次球囊扩张（SO-to-B）时间及SO-to-FMC时间、FMC-to-B时间、D-to-B时间达标率；《中国胸痛中心质控体系和标准》（第二版）［8］推荐，SO-to-FMC时间≤180 min为达标；《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［1］推荐，行转运急诊PCI的患者FMC-to-B时间＜120 min、D-to-B时间＜90 min为达标。救治效果包括院内死亡及PCI后心功能指标〔包括左心室射血分数（LVEF）＜50%、室壁瘤和局部室壁运动障碍〕。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以〔M（QR）〕表示，采用Mann-Whitney U秩和检验；计数资料分析采用χ2检验或Fisher's确切概率法；STEMI患者院内死亡及PCI后LVEF＜50%、局部室壁运动障碍影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、男性比例、活动吸烟率、冠心病病史、心肌梗死病史、PCI史、高血压发生率、糖尿病发生率、心率、总胆固醇≥5.2 mmol/L者所占比例、急性心力衰竭发生率、心源性休克发生率、心搏骤停发生率、多支血管病变者所占比例及有胸痛/胸闷者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者收缩压低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 两组患者关键救治时间节点比较 两组患者SO-to-FMC时间、FMC-to-D时间及SO-to-FMC时间达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者D-to-B时间、FMC-to-B时间、SO-to-B时间短于A组，D-to-B时间、FMC-to-B时间达标率高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.3 两组患者救治效果、住院费用及住院时间比较 两组患者PCI后室壁瘤发生率、住院费用及住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组患者院内病死率及PCI后LVEF＜50%者所占比例、局部室壁运动障碍发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.4 多因素Logistic回归分析 分别将院内死亡（赋值：否=0，是 =1）、PCI后 LVEF＜50%（赋值：否 =0，是 =1）、PCI后局部室壁运动障碍（赋值：否=0，是=1）作为因变量，将入院时间（赋值：A组=0，B组=1）、性别（赋值：男=0，女=1）、年龄（赋值：实测值）、冠心病病史（赋值：无=0，有=1）、高血压（赋值：无=0，有=1）、糖尿病（赋值：无=0，有=1）和总胆固醇≥5.2 mmol/L（赋值：否=0，是=1）作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，B组患者院内死亡、PCI后LVEF＜50%、PCI后局部室壁运动障碍发生风险分别是A组患者的0.241倍〔95%CI（0.063，0.925），P=0.038〕、0.368 倍〔95%CI（0.173，0.784），P=0.010〕、0.509 倍〔95%CI（0.287，0.901），P=0.021〕。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

3 讨论

20世纪80年代，美国率先提出建立“胸痛中心”为急性心肌梗死患者提供快速诊疗“绿色通道”，之后研究也证实了“胸痛中心”的建立明显缩短了急性心肌梗死患者救治时间、提高其救治效果，进而改善患者预后［9-10］。我国胸痛中心建设起步较晚，虽然近年来发展迅速，但仍落后于欧美发达国家。目前我国超过4 200家医院已经建立胸痛中心，并有超过1 000家医院通过认证，但各地区医疗资源不充分、不均衡。基于胸痛中心建立起来的区域协同救治体系是以PCI医院为核心，将各级医疗机构有机结合起来，以提高心肌梗死患者救治效果［11］，且该模式可较充分地利用医疗资源［12-15］。

表2 两组患者关键救治时间节点比较Table 2 Comparison of critical treatment time nodes between the two groups

表3 两组患者救治效果、住院费用及住院时间比较Table 3 Comparison of treatment effect，hospitalization cost and hospital stays between the two groups

既往多中心研究结果显示，区域协同救治体系能有效增加心肌梗死患者临床救治获益［16-17］。一项关于484家医院在16个区域建立协同救治体系的研究结果显示，直达PCI医院的STEMI患者FMC-to-B时间达标率由协同救治体系建立前的50%增加至55%，由基层医院转诊至PCI医院的STEMI患者比例由44%增加至48%，且心肌总缺血时间明显缩短、院内病死率明显降低；16个区域建立协同救治体系中5个改进效果显著：直达PCI医院的STEMI患者FMC-to-B达标率由45%增加至57%，由基层医院转诊至PCI医院的STEMI患者比例由38%增加至50%［18］。一项纳入11家PCI医院的多中心研究结果显示，急性心肌梗死救治区域体系建立后STEMI患者SO-to-D时间缩短了63 min，FMC-to-D时间缩短了95 min，D-to-B时间缩短了11 min，心肌总缺血时间缩短了92 min［19］。本研究结果显示，与A组患者相比，B组患者D-to-B时间缩短了15 min、FMC-to-B时间缩短了22 min、SO-to-B时间缩短了46 min，D-to-B时间达标率由68.2%增加至81.6%、FMC-to-B时间达标率由20.8%增加至30.5%；但两组患者SO-to-FMC时间、FMC-to-D时间及SO-to-FMC时间达标率间无统计学差异，与FORDYCE等［17］研究结果相一致，分析其原因可能与区域协同救治体系增加院前激活导管室比例、绕行急诊科比例、基层医院联系PCI医院比例及患者院间转运比例有关。虽然区域协同救治体系是目前提高我国急性心肌梗死整体救治效果的重要举措，但该体系仍需不断加强及优化［20］，如本研究结果显示目前成都地区区域协同救治体系主要缩短了医疗系统相关时间（FMC-to-B时间），尤其是D-to-B时间，但对患者救治时间（SO-to-FMC时间）延误的改善效果并不明显。本研究结果还显示，B组患者院内死亡、PCI后LVEF＜50%、PCI后局部室壁运动障碍的发生风险分别是A组患者的0.241、0.368、0.509倍，提示区域协同救治体系能有效减低STEMI患者院内死亡率、改善患者PCI后心功能。

综上所述，区域协同救治体系有利于缩短行转运急诊PCI STEMI患者的D-to-B时间、FMC-to-B时间、SO-to-B时间，降低患者院内病死率，改善PCI后心功能，但对减少SO-to-FMC时间延误无明显效果；而本研究虽为多中心研究，但样本量较小，因此区域协同救治体系在STEMI患者行转运急诊PCI中的作用仍需扩大样本量进一步证实。

作者贡献：成联超、陈应忠进行文章的构思与设计；蔡琳进行研究的实施与可行性分析；成联超、张翠、童兰、王燕凤进行数据收集、整理、分析；成联超、陈应忠、叶滔进行结果分析与解释；成联超负责撰写论文；陈应忠、叶滔进行论文的修订；蔡琳负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

本研究数据来源于笔者所在课题组帮扶其他医院建立区域协同救治体系过程中经其他医院同意、收集的病例资料，无利益冲突。

【编后语】 胡大一教授曾指出，“急性心肌梗死救治的失败应该视为一个过程和系统的失败，解决方法不是另一个新溶栓药物或医疗器械，而是比现在更为有效的策略和组织方法。”区域协同救治概念的提出从根本上改变了目前的急性心肌梗死急救流程，是提高我国急性心肌梗死患者整体救治效果的重要举措。本研究结果显示，区域协同救治体系可有效缩短ST段抬高型心肌梗死患者行转运急诊经皮冠状动脉介入治疗过程中关键救治时间节点，但并未有效缩短发病至首次球囊扩张时间。鉴于区域协同救治体系/我国胸痛中心建设起步较晚，因此今后仍需不断优化、完善，以进一步提高急性心肌梗死患者救治效率。