BCH-AML05方案治疗儿童急性髓细胞性白血病的疗效评估

吴 颖 崔 蕾 李 静 李伟京 郑胡镛 张瑞东 刘 怡 高 超 吴敏媛

急性髓细胞性白血病(AML)是一种常见的儿童血液肿瘤疾病，占儿童白血病的15%～20%。近30年，随着AML分层治疗的不断改进，儿童AML治愈率已得到明显改善。国际多中心协作组儿童AML治疗最新数据显示，儿童AML总OS率平均在65%以上，甚至在80%以上；3年以上EFS率平均在50%以上[1-4]。本课题组依据中国国情改良了“英国医学AML研究委员会(MRC-AML)”方案，制定了首都医科大学附属北京儿童医院(我院)AML治疗方案(BCH-AML05方案)。目前我国缺少大样本的非急性早幼粒细胞白血病(APL，M3)的AML患儿的长期随访研究，本研究回顾性分析2005年1月至2014年6月在我院血液肿瘤中心接受BCH-AML05方案治疗的AML患儿的分层治疗临床资料，探讨如何进一步提高儿童AML的EFS率。

1 方法

1.1 知情同意 本研究取得患儿监护人的知情同意，包括骨髓细胞形态、组织化学检查、基因检测等。

1.2 纳入标准 同时满足：①2005年1月至2014年6月我院初诊为除M3以外的AML患儿；②年龄≤17岁；③接受BCH-AML05方案化疗；④至少完成第一疗程诱导化疗及疗效评估，包括第一疗程治疗中因并发症死亡患儿。

1.3 排除标准 符合以下任意一项者排除：①初诊时合并严重感染和脏器功能损伤；②合并21三体综合征；③诊断前2周内接受过细胞毒性药物治疗。

1.4 诊断标准 符合北海会议修订草案[6]及2006年11月中华医学会儿科血液学组制定的《儿童急性髓细胞白血病诊疗建议》中的诊断标准[5]。

1.5 危险度分层 ①标危(SR)：第一疗程诱导缓解治疗第28 d骨髓完全缓解(CR)，且具有t(8;21)、inv(16)等良好核型者；②中危(IR)：介于标危和高危之间，无良好核型或t(9;11)阳性；③高危(HR)：第一疗程诱导缓解治疗第28 d骨髓未缓解(原始+早幼粒≥20%)，或具有除t(9;11)外的其他所有MLL基因重排、t(16;21)、t(6;9)、FLT3阳性者，及染色体核型有-5、-7或由骨髓增生异常综合征(MDS)转化的AML。

1.6 治疗方法

1.6.1 BCH-AML05化疗方案 包括诱导治疗及巩固强化治疗，总疗程5～6个月。因安吖啶及高三尖杉酯碱自2009年3月起国内不再生产，故2005年1月至2009年3月采用方案1，即2轮DAE诱导治疗+ACE、MA及HA巩固治疗(图1)；2009年4月至2015年3月采用方案2，即2轮IAE诱导化疗+ MA、CLASP及MA巩固治疗(图1)。对有良好供体的中、高危AML患儿，建议第三疗程疗后尽早进行异基因造血干细胞移植。

图1 BCH-AML05方案

注 1)：异基因造血干细胞移植，ADE：柔红霉素(DNR)50 mg·m-2·d-1(d 1、3、5)；阿糖胞苷(Ara-C)每次100 mg·m-2，q 12 h(d 1～7)；足叶乙甙(VP-16)100 mg·m-2·d-1(d 1～5)。IAE：去甲氧柔红霉素(IDA)8 mg·m-2·d-1(d 1、3、5)；Ara-C及VP-16剂量、用法同前。ACE：安吖啶100 mg·m-2·d-1(d 1～5)；Ara-C及VP-16剂量、用法同前。MA：米托蒽醌10 mg·m-2·d-1(d 1～3)；Ara-C每次1 g·m-2，q 12 h(d 1～3)；HA：高三尖杉酯碱6 mg·m-2·d-1(d 1～5)；Ara-C 100 mg·m-2·d-1(d 1～5)。CLASP：HD-Ara-C每次3 g·m-2，q 12 h，标危×4剂(d 1～2)，中高危×6剂(d1～3)；L-asp 6 000 IU·m-2，肌注，最后1剂在Ara-C后3 h给予

1.6.2 中枢神经系统白血病(CNSL)的防治 无CNSL：第一疗程第1 d予Ara-C单联鞘注1次，第10 d或14 d、21 d予三联鞘注；第二疗程，每疗程化疗第1 d予三联鞘注1次。共7～8次。

CNSL：在首次Ara-C鞘注后，每周进行1次三联鞘注，直至脑脊液恢复正常(至少4次)；之后每疗程化疗第1 d进行1次三联鞘注，每隔1个月进行1次，共4次。

1.7 融合基因检测 所有病例均在初诊时常规检测白血病29种融合基因，检测方法详见参考文献[6]。

1.8Flt3基因突变检测 我院从2012年6月起对AML患儿常规进行Flt3基因突变的检测，并对2012年6月前应用BCH-AML05方案治疗的所有留存初始骨髓标本的患儿统一由本课题组进行Flt3基因检测。检测方法详见参考文献[7]。

1.9 临床疗效定义 ①治疗相关早期死亡：为接受诱导治疗时因治疗合并症导致的死亡。②CR：诱导治疗后骨髓涂片中原幼细胞比例<5%。③复发：获得CR后出现骨髓原幼细胞比例≥20%或骨髓以外的其他组织或脏器发现有白血病细胞浸润的证据。④事故评估包括：未达缓解(早期死亡或白血病耐药)、复发、在持续完全缓解(CCR)期间的死亡、发生第二肿瘤。⑤OS率：自诊断至死亡或失访或末次随访生存的概率。⑥EFS率：自诊断至第1次事故或末次随访日期。

1.10 随访 以住院或门诊病历、电话随访患儿预后，随访时间截至2016年3月31日。出院后>6个月未随访者定义为失访，失访患儿至失访前若无事件发生均按无事件纳入分析。

1.11 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。应用Kaplan-Meier方法进行生存分析，卡方检验进行单因素差异分析。P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间我院血液科共收治初诊AML患儿285例，入院初期获诊断后即放弃治疗91例，入院后未做化疗即死亡8例，合并21三体综合征1例，最终185例纳入本文分析。男108例(58.4%)，女77例，中位年龄6.0(0.3～16)岁。中位随访时间24(0.5～129)个月，失访15例(8.1%)。

表1显示，标危47例(25.4%)，中危90例(48.6%)，高危48例(25.9%)。性别、年龄、CNSL、粒细胞肉瘤、有无髓外浸润及FAB分型在不同危险度患儿中差异均无统计学意义，初诊WBC>100×109·L-1在不同危险度患儿中差异有统计学意义(P<0.01)。FAB分型以M2最多见(112/185，60.5%)。因早期实验室条件限制，33例未行染色体核型检测，152例中染色体核型异常110例(72.4%)，其中t(8;21)型35例、MLL重排(11q23)16例、inv(16)型11例。102例(55.1%)有融合基因异常，以AML1/ETO多见(57例，55.9%)，其中M2亚型46例(80.7%)，M4亚型9例(15.8%)，M5亚型2例(3.5%)；3例AML1/ETO阳性患儿伴复杂核型。

2.2 诱导缓解情况 接受BCH-AML05方案治疗第一疗程达CR者106例(57.3%)，第二疗程达CR者45例，总CR率为81. 6%。诱导至CR中位时间34.6(21～73)d。

2.3 远期疗效

2.3.1 总体转归 临床转归情况见表2和表3。图2显示，8年总OS率和EFS率分别为(66.2±4.2)%和(54.1±5.5)%，标危组分别为(65.7±10.4)%和(57.2±8.5)%，中危组分别为(70.3±5.2)%和(60.2±7.4)%，高危组分别为(51.6±10.1)%和(31.3±14.5)%，3组8年OS率(χ2=14.711，P<0.001)和EFS率(χ2=14.990，P<0.001)差异均有统计学意义。

表1 185例AML患儿临床资料[n(%)]

表2 185例AML患儿的临床转归情况

表3 不同危险度AML患儿8年生存和无条件生存例数

2.3.2 不同融合基因 不同融合基因类型AML患儿的生存分析见表4，提示预后较好的CBFβ-MYH11融合基因者的5年OS率及EFS率分别为(90.9±8.7)%和(72.7±13.4)%，存在ETO-AML1基因的AML患儿5年OS率及EFS率分别为(57.5±8.5)%和(48.1±7.8)%。

2.3.3 不同化疗方案 采用化疗方案1和化疗方案的患儿2 5年OS率分别为(58.2±7.3)%和(68.6±5.5)%，差异无统计学意义(χ2=2.532，P=0.112)，5年EFS率分别为(55.3±7.2)%和(49.6±11.8)%，差异无统计学意义(χ2=0.654，P=0.419)。

图2 不同危险度AML患儿的8年OS率及EFS率

表4 不同基因类型AML患儿的生存分析

2.3.4 造血干细胞移植患儿 34例患儿在诱导缓解后即接受了造血干细胞移植，图3、4显示，中危和高危组各17例，8年OS率及EFS率分别为(73.5±9.5)%和(67.7±9.9)%。中危组化疗及移植患儿5年OS率分别为(48.7±7.7)%和(66.8±12.5)%，差异无统计学意义(χ2=0.649，P=0.421)；5年EFS率分别为(62.8±5.9)%和(80.9±10.0)%，差异无统计学意义(χ2=1.794，P=0.180)。图4显示，高危组化疗及移植患儿5年OS 率分别为(35.7±10.2)%和(60.4±19.0)%，差异有统计学意义(χ2=8.625，P=0.003)；5年EFS率分别为(22.5±11.2)%和(46.1±20.3)%，差异有统计学意义(χ2=6.682，P=0.010)。

图3 中危组化疗及移植患儿OS率及EFS率

图4 高危组化疗及移植患儿OS率及EFS率

2.4 复发与第二肿瘤 复发36例(19.5%), 中位复发时间12 (3.5～53) 月，均为骨髓复发，1例同时伴髓系肉瘤复发。低危、中危及高危组分别复发9、19和8例，差异无统计学意义(χ2=0.871 8，P=0.646 7)；低危、中危及高危组复发患儿中接受再诱导治疗分别有7、12和4例，放弃治疗的共12例(33.3%)。复发患儿中12例再诱导缓解后行造血干细胞移植随访截止日期仍存活。至随访结束均无第二肿瘤发生。

2.5 基因检测 154例行Flt3基因突变检测，阳性16例(10.4%)，其中6例(37.5%)诱导化疗后达CR，11例(68.8%)死亡。5年OS及EFS率分别为(31.5±4.1)%和(22.2±10.2)%。

2.6 死亡情况 死亡52例(28.1%)，其中化疗相关死亡20例(10.8%)，诱导失败死亡11例(5.9%)，复发相关死亡18例(9.7%)，移植后并发症等其他原因相关死亡3例(1.6%)。在第一轮诱导化疗阶段因感染、出血或原发病不缓解等而死亡10例(5.4%)。

3 讨论

儿童AML诱导治疗是否能达到CR对于长期存活至关重要。国内外大量资料表明，患儿对诱导治疗的疗效差异与远期疗效密切相关[8, 9]。目前国际上多个儿童AML协作组的CR率为65%～86%，治疗相关早期病死率为1.7%～7.0%[10-12]，与本研究患儿的CR率及早期病死率。本研究患儿8年OS率及EFS 率分别为(66.2±4.2)%和(54.1±5.5)%，与AIEOP的AML2002/01多中心治疗组报道的8年EFS率及OS率基本持平[1]。本研究中，标危组OS率及EFS率低于中危组，可能与早期实验室条件限制，部分染色体及基因突变检测缺失，影响了危险度的评估。本研究中，高危组OS率及EFS率明显低于标、中危组，中危组化疗及移植患儿OS率和EFS率差异均无统计学意义，而高危组化疗及移植患儿OS率及EFS率差异均有统计学意义，提示高危组患儿应尽早行造血干细胞移植，以进一步提高其长期存活率。因此，AML疗效提高取决于精准的危险度分级、有针对性的分层治疗方案、疾病活动度动态监测[如微小残留病(MRD)]及时机合适的造血干细胞移植。本研究显示，年龄和性别不影响EFS，初诊时WBC虽在不同危险度患儿中差异有统计学意义，但对不同危险度分层的预后并没有影响。

大量研究认为存在RUNX1-RUNX1T1(既往称为AML1-ETO)及CBFβ-MYH11融合基因的AML患者预后较好。本研究CBFβ-MYH11基因组患儿远期疗效好于RUNX1-RUNX1T1基因组患儿，与文献[13]报道一致。具有CBFβ-MYH11融合基因者5年OS率及EFS率分别为(90.9±8.7)%和(72.7±13.4)%，高于国内吴珺等[14]报道。但存在ETO-AML1基因的AML患儿5年OS率及EFS率分别为(57.5±8.5)%和(48.1±7.8)%，明显低于其他报道。自2012年开始检测基因突变后，本中心发现t(8, 21)患儿易合并其他不良因素，如c-kit、flt-3突变或复杂核型等；且少数患儿化疗过程中监测ETO-AML1基因持续不能转阴，在停药后不久即复发，均提示预后不良，故对于ETO-AML阳性患儿，需根据是否合并其他不良因素及MRD检测结果更精确地调整危险度分型，以提高其长期生存率。

有研究显示，10%～15%的儿童AML病例中均存在Flt3-ITD，临床预后较差[15-17]。本研究10.4%(16/154例)的患儿Flt3-ITD阳性，与国外文献报道基本一致，其中6例(37.5%)诱导化疗后达CR，11例(68.8%)死亡，3年OS率(24.1±5.5)%，均提示预后不良因素。随着靶向药物的研发，已有研究显示第1代FLT3-ITD抑制剂索拉非尼联合应用IDA及Ara-C可显著提高FLT3-ITD阳性患者缓解率，但存在停药后复发的问题；第2代更高效选择性FLT3-ITD抑制剂，如奎扎替尼等，正在临床试验中[18-20]。因此，靶向治疗联合化疗及移植以提高缓解率、降低病死率，是今后进一步探索的方向。

当前，AML化疗已经进入平台期，单纯加大化疗强度已不能进一步提高患儿生存率。支持治疗及治疗后的生存质量已越来越被重视。如果缺乏积极的支持治疗，化疗相关病死率可达10%～20%[21]。虽然本研究患儿化疗相关病死率较高(10.8%)，但其中15例均发生在2012年前，随着近年来支持治疗及抗感染力度的加强，并尽可能在化疗期间予以单间隔离保护，死亡人数明显减少。提示支持治疗已成为提高患儿生存率及改善生存质量的关键。

AML患儿治疗失败的另一重要原因为复发，本研究患儿复发率为19.5%，低于国际上其他研究组数据(20.8%～42%)[1-4, 22]，中位复发时间为12个月，提示复发主要发生在治疗结束后1～2年。复发部位均为骨髓，1例伴髓系肉瘤复发，提示本方案的CNSL预防确实有效。但复发后多数患儿放弃治疗，且再诱导缓解率较低，故导致复发相关病死率较国外高，如能减少治疗结束后的复发，将在很大程度上提高疗效。目前正在进行临床试验的、以我院为主导的中国儿童AML白血病协作组2015方案(CCLG-AML2015)，在BCH-AML05方案的基础上增加了1年期的维持治疗，以期进一步提高我国儿童AML疗效。

本研究期间在我院确诊后即自动出院或一个疗程化疗未完成即放弃治疗的患儿共91例，均未入组，其中在2011年前放弃治疗的患儿占74.2%(68/91例)。