血小板减少伴浆细胞增多川崎病1例病例报告

周蔚然 张洪霞 王兴翠 董琳琳 仇 慧 潘艳艳 刘雪梅

1 病例资料

男，10岁，因“发热4 d，血尿1 d”于2020年2月至济南市儿童医院就诊。入院前2 d手掌出现皮疹、逐渐增多，1 d前出现茶色尿1次、鼻衄2次，外院予抗感染治疗(具体不详)效果欠佳。起病前1周有“上呼吸道感染”。既往有“荨麻疹”病史。

入院查体：体温37.4℃，呼吸19·min-1，脉搏87·min-1，血压106/77 mmHg，体重32 kg。全身可见散在红色斑丘疹，略高于皮面，压之褪色，无痒感，无出血点及瘀斑。颈部可触及多个肿大淋巴结，直径1.0～2.0 cm，质软，活动可，无触痛及黏连，余浅表淋巴结无肿大。结膜无充血，口唇无潮红、皲裂，无草莓舌。心、肺、腹部查体未见异常。手足无硬肿，无膜状脱皮。

实验室检查：血常规示，WBC 12.11×109·L-1，中性粒细胞比例0.72，淋巴细胞比例0.22，PLT 23×109·L-1。血沉18 mm·h-1。ALT 67 U·L-1，AST酸转氨酶 46 U·L-1，总胆红素31.6 μmol·L-1，直接胆红素 17.2 μmol·L-1，总蛋白 52.6 g·L-1，白蛋白29.4 g·L-1，甘油三酯1.34 mmol·L-1。直接抗人球蛋白试验阴性。血凝五项中，D二聚体5.39 mg·L-1，余正常。B细胞及NK细胞正常。尿常规示：尿蛋白2+，红细胞477·μL-1，红细胞变形率<10%。后复查2次尿常规：尿蛋白±。24 h尿蛋白定量268.8 mg。尿β2微球蛋白1.09 mg·L-1。降钙素原4.26 ng·mL-1。CRP 66.2 mg·L-1，铁蛋白529 μg·L-1。抗“O”455 U·L-1，3 d后复查抗“O”666 U·L-1。血清IL-4 6.83 pg·mL-1，IL-6 34.45 pg·mL-1，IL-10 25.20 pg·mL-1，IL-2、肿瘤坏死因子α、γ干扰素正常。IgA、IgM和IgG均正常。T淋巴细胞亚群：辅助性T细胞降低(25.5%)。抗核抗体阴性，ENA谱均阴性。

辅助检查：腹部超声示胆囊多发结石，较大者约0.8 cm×0.8 cm×0.5 cm，后方伴声影。胸部CT示胸腔积液、心包积液。骨髓细胞学检查示骨髓增生活跃，巨核细胞正常，以颗粒巨细胞为著，浆细胞增高4%左右(图1)。

图1 骨髓细胞学检查

注 黑色箭头提示浆细胞升高

诊疗经过：患儿因血小板减少收入血液科，入院后给予IVIG 2 g·kg-1。入院后第2 d患儿逐渐出现结膜充血、口唇干红、杨梅舌，结合患儿发热超过5 d、有皮疹、颈部淋巴结肿大，诊断川崎病，转入肾脏风湿免疫科治疗。完善心脏超声，冠状动脉无扩张。患儿病程中反复出现淡红色粟粒样皮疹，数量不多、无痒感，部位不固定，可自行消退。因患儿既往有过敏病史，反复出现皮疹，家长拒绝应用阿司匹林治疗。入院后第3 d复查血常规，PLT 44×109·L-1。入院后第4 d因复查抗“O”升高静滴美洛西林后出现速发性过敏反应，表现为手足瘙痒、全身红色风团样皮疹，痒感明显伴头晕，血压80/50 mmHg，给予吸氧、地塞米松静推、异丙嗪肌注、生理盐水扩容治疗，约3 min后症状缓解，血压100/65 mmHg。入院后第6 d，患儿手指端出现膜状脱皮。住院治疗10 d，患儿复查心脏超声无冠状动脉扩张，血PLT、降钙素原、CRP正常，尿常规恢复正常，予以出院。

出院后3个月和6个月随访，患儿心脏超声均未发现冠状动脉扩张，PLT计数正常。

2 讨论

川崎病多以PLT升高为主要表现，除合并巨噬细胞活化综合征外，川崎病合并PLT减少临床较少见。本例患儿川崎病合并PLT减少，血沉正常，查铁蛋白、甘油三酯、肝功、骨髓细胞学检查等不支持巨噬细胞活化综合征引起的PLT减少。

PLT减少多与免疫机制相关，其中体液免疫异常是PLT减少的最主要原因，涉及PLT、PLT膜表面糖蛋白相关抗体的增加，调节性B淋巴细胞受损和PLT Toll样受体的上调等[1]。川崎病合并PLT减少目前发病机制尚不明确，有假说认为是与凝血导致PLT消耗有关，也有认为是免疫或非免疫性的PLT破坏，一些川崎病患儿合并PLT减少性紫癜，可能与免疫异常有关[2]。

本文患儿骨髓细胞学检查发现浆细胞增多，临床并不常见，通常和自身免疫紊乱及感染有关。浆细胞是B淋巴细胞成熟过程的最后阶段，为效应B细胞，能合成和贮存抗体，参与体液免疫过程。本文患儿骨髓中浆细胞为成熟浆细胞，不支持多发性骨髓瘤和浆细胞白血病。IgA、IgG和IgM均正常，考虑可能与浆细胞未完全分化成熟及迅速消失有关[3]。IL-6作为浆细胞分化因子，在反应性浆细胞增多症患者中显著升高。本文患儿骨髓中浆细胞增多，IL-6、IL-4和IL-10升高，提示体内存在经过特异性的免疫刺激后B淋巴细胞活化、细胞因子生成增加，参与川崎病、PLT减少发病。

IL-6和IL-10在川崎病中的作用在动物试验和临床上均已得到证实，IL-6促进慢性炎症的进展，导致多器官功能障碍[4]。与川崎病患儿相比，IL-6水平在川崎病休克综合征患儿中更高，PLT计数更低，WBC、CRP和血沉更高，贫血更严重，可能均与IL-6水平升高有关[4,5]。IL-6可能是不完全川崎病和IVIG不反应的预测因子[6]。IL-10在IVIG不反应和出现冠状动脉瘤的患儿中更高[7]。

本文患儿PLT减少可能与免疫反应有关，可能为感染诱发免疫反应、浆细胞过度增生、细胞因子高分泌引起免疫性PLT破坏增加。PLT减少在川崎病中的意义并非仅为一个特殊的临床现象，应引起临床重视。PLT正常甚至减少并不能排除川崎病，反而是重症的临床表现。合并巨噬细胞活化综合征时PLT不高于正常值，而是正常甚至降低[8]；PLT减少比PLT增多的川崎病患儿更容易出现心血管的并发症，可能是冠状动脉扩张的危险因素[9]。川崎病休克综合征的患儿PLT更低[4]。因此，在川崎病患儿出现PLT正常范围尤其是PLT降低时，需警惕上述危重并发症的发生。